腹腔镜辅助胃癌D2根治术对进展期胃癌患者应激反应及并发症的影响

邢献江，曹 鹏

(阳新县人民医院普通外科，湖北 黄石，435200)

胃癌是临床常见的消化道肿瘤之一，进展快，好发于中老年男性人群，确诊时多已处于进展期，病情危重,且近年随着社会老龄化及生活饮食的改变，其发病逐年增加，已成为危害我国人民健康的重要疾病[1]。目前，D2根治术是胃癌治疗的主要方法，可有效改善患者病情；但传统开腹手术创伤大，容易引起剧烈的应激反应及多种并发症，不利于术后康复[2-3]。随着腹腔镜技术的发展成熟，其已逐渐被应用于胃癌治疗中，具有操作简单、创伤小、并发症少等优势，但关于对进展期胃癌患者应激反应及并发症影响的研究较少[4]。本研究通过为进展期胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌D2根治术，并与开腹手术进行对比，探讨腹腔镜手术对患者应激反应及并发症的影响。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经伦理委员会审批通过，选取2016年1月至2018年1月收治的160例进展期胃癌患者，依据随机数字表分为A组(行腹腔镜手术)与B组(行传统开腹手术)，每组80例。纳入标准：(1)经X线钡餐、胃镜或CT检查确诊为胃癌且处于进展期；(2)就诊前1个月无免疫、放疗、化疗等治疗史；(3)签署知情同意书；(4)均由同一组医护人员完成手术;(5)年龄>18岁。排除标准：(1)合并心、肝、肾等严重疾病；(2)存在肿瘤远处转移、胃癌根治术禁忌证；(3)合并肠癌、肺癌、胰腺癌等其他癌症；(4)妊娠期、哺乳期女性;(5)有精神病病史。两组患者性别、淋巴结转移、TNM分期、年龄、体质量指数、肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 患者取平卧位，消毒铺巾，采用气管插管全麻，开放静脉通道，监测生命体征。A组行腹腔镜辅助胃癌D2根治术，脐下20 mm处穿刺Trocar作为观察孔，建立气腹，压力维持在12～15 mmHg，左、右上腹部穿刺Trocar作为操作孔，腹腔镜下探查胃癌及其周围解剖情况(图1)，超声刀切断胃网膜左、右动静脉及胃左、右动静脉根部,切除大网膜，游离并切断胃网膜右血管、脾动脉、肝总动脉、胃左右动静脉，按《日本胃癌分期及治疗指南》[5]依次行D2淋巴结清扫(图2)，确认清扫干净后于上腹部建立长约5 cm正中切口，进入腹腔，荷包包埋时处理十二指肠残端，切除远端胃，行Ⅰ或Ⅱ式Billroth吻合后(图3)，重建消化道。B组行开腹胃癌D2根治术，于上腹部正中做15～20 cm左侧绕脐切口，于横结肠中部切开网膜，游离皮下组织至暴露肿瘤，妥善分离并结扎胃网膜右动脉后，癌灶切除、D2淋巴结清扫、重建消化道等均同A组。两组术毕均常规冲洗、止血、缝合、预防感染等，术后予以常规3～6个疗程的化疗，并指导饮食、运动等。

图1 置入腹腔镜后探查 图2 D2淋巴结清扫 图3 消化道重建

1.3 观察指标 比较两组应激反应、并发症及手术、康复、生存情况。(1)应激反应：分别于术前、术后第1天抽取外周血3 mL，分离血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶联免疫吸附法检测促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇(cortisol，COR)、肾上腺素(epinephrine，E)。(2)并发症：切口感染、肠梗阻、吻合口漏、发热等。(3)手术情况：切口长度、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量等。(4)康复情况：排气时间、下床时间、进食流质食物、住院时间等。(5)生存情况：通过电话、复诊等方式进行随访，随访1年，记录患者生存情况。

2 结 果

2.1 两组ACTH、COR、E的比较 两组术前ACTH、COR、E差异无统计学意义(P>0.05)，术后ACTH、COR、E高于术前，A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者ACTH、COR、E的比较

2.2 两组手术情况的比较 A组切口长度、术中出血量小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术情况的比较

2.3 两组并发症的比较 A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症的比较[n(%)]

2.4 两组康复情况的比较 A组排气时间、下床时间、进流质饮食时间、住院时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者康复情况的比较

2.5 两组生存情况的比较 两组患者术后随访1年，生存率分别为92.50%(74/80)与95.00%(76/80)，差异无统计学意义(χ2=0.427，P=0.514)。

3 讨 论

胃癌是我国高发肿瘤之一，早期无特异性症状，确诊时多已处于进展期，可导致呕吐、呕血、黑便等；由于其在我国恶性肿瘤中居首位，已成为我国公共的卫生问题[6-7]。

目前，D2根治术是胃癌常用且有效的治疗方法，可有效缓解临床症状[1-2]；但传统开腹手术需大范围游离、切除腹内组织，给患者造成严重创伤，容易引起大量急性期蛋白产生、发热等剧烈的应激反应，导致多种并发症发生，不利于术后康复。成功的手术不仅需有效控制病情，还需尽量减少对患者的损伤并改善预后[8-9]。而腹腔镜手术遵从微创理念，借助腹腔镜视野，可有效清除病灶，具有创伤小、操作简单、并发症少等特点[10-11]。相关研究显示，腹腔镜已逐渐应用于胃癌根治术中，可有效减少术中创伤及术后并发症，具有良好的临床疗效[12-13]。此外，交感-肾上腺髓质系统是调节机体应激反应的系统，其中ACTH、COR、E是机体重要的应激因子，ACTH是一种脑垂体前叶分泌的激素，COR、E是肾上腺皮质激素，可使机体在压力状态下维持正常生理机能，因此三者可有效反映D2根治术患者的应激状态[14-15]。

本研究结果显示，A、B两组术后ACTH、COR、E均明显高于术前，A组低于B组；且A组切口长度、术中出血量、并发症发生率及排气时间、下床时间、进食流质食物时间、住院时间明显优于B组。表明与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌D2根治术可有效减少进展期胃癌患者的手术创伤及应激反应，利于减少并发症，促进术后康复。这可能是由于开腹胃癌D2根治术中，需于上腹部正中做15～20 cm左侧绕脐切口，且大范围游离、切除腹内组织，不仅会对患者造成较为严重的创伤，而且可引起机体一系列剧烈的应激反应，尤其激活交感-肾上腺髓质系统,从而产生大量ACTH、COR、E等应激因子，使大量急性期蛋白产生,并引起发热反应，影响了术后创伤组织修复及对病原体的抵抗能力，从而增加了切口感染、肠梗阻、吻合口漏、发热等并发症的发生率，不利于术后康复，延长了排气时间、下床时间、进食流质食物时间及住院时间。腹腔镜辅助胃癌D2根治术中借助腹腔镜的放大作用，可有效清除癌灶组织，避免了大切口及大范围的游离、切除腹内组织，有效减少了手术创伤，尽可能地减轻了患者的一系列剧烈应激反应，尤其降低了交感-肾上腺髓质系统激活所产生ACTH、COR、E等应激因子，有助于缓解急性期蛋白释放、发热反应，减少了对术后创伤组织修复及对病原体的抵抗能力的不良影响，从而可有效减少切口感染、肠梗阻、吻合口漏、发热等并发症的发生，为患者术后康复提供良好条件。同时本研究中，A、B两组手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义，表明与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌D2根治术不会增加手术时间，且能有效清扫淋巴结。

此外，本研究结果显示，A、B两组1年生存率差异无统计学意义，这与Talaiezadeh等[9]、彭朝阳等[10]的研究相似；表明与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌D2根治术治疗进展期胃癌具有良好的生存预后，这可能因腹腔镜视野下能有效切除胃癌灶、清扫淋巴结，有助于减少胃癌细胞残留所致的复发、转移，从而达到良好的治疗效果；也可能与本研究在腹腔镜辅助胃癌D2根治术后及时进行化疗有关，进一步凋亡了手术难以切除的微小癌灶，从而巩固了手术疗效。因此我们认为，腹腔镜辅助胃癌D2根治术中需准确评估病情，并进行有效切除、淋巴结清扫，同时术后及时进行化疗治疗，进一步凋亡残留的胃癌细胞，预防复发、转移，以保障患者的生存预后。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌D2根治术对进展期胃癌患者生存预后无不良影响，且可降低患者手术创伤及应激反应，利于减少并发症的发生、促进术后康复，值得临床推广。