导管漂移技术在预防PICC置管中颈内静脉异位的应用与研究*

崔 苗，郑海燕，王万霞，刘春芳，宋 迪，郭 燕

(1.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院第一附属医院护理部；3.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是目前唯一可以由护士操作的中心静脉置管术，因其具有安全可靠，操作方便，留置时间长，减少反复穿刺带来的痛苦等优点，已被广泛应用于临床恶性肿瘤化疗、静脉营养输注及长期静脉输液治疗的患者[1]。由于多种原因在PICC置管过程中可出现导管异位，有文献报道[2-3]PICC置管过程中发生头端异位率可高达34.2 %，其中以颈内静脉异位率最高。导管异位可导致静脉炎、导管堵塞及血栓形成，异位后的复位也可导致静脉内膜损伤及血栓形成增加了患者的痛苦[4]。本院肿瘤外科于2016年9月开始实施导管漂移技术置管预防导管颈内静脉异位，取得明显的临床效果。报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择本院肿瘤外科2016年9月至2018年3月因静脉化疗需要行PICC置管的100例住院患者按照数字随机分为对照组49例和实验组51例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)恶性肿瘤需周期性输注化疗药物的患者；(3)初次PICC置管患者；(4)认知正常，无交流障碍，患者及家属自愿参加本项研究并签署知情同意书。排除标准：(1)PICC置管禁忌症患者；(2)不愿意参加本研究的患者；(3)认知异常，有交流障碍的患者。其中对照组年龄30～68岁，平均年龄55.12±9.76岁，身高151～170 cm，平均身高(159.49±6.38)cm；实验组年龄28～65岁，平均年龄(56.47±8.53)岁，身高150～174 cm，平均身高(160.31±7.13)cm。两组患者均为女性乳腺癌患者，两组患者的病情、治疗方案、年龄、身高、体重、认知等比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1材料与穿刺者选择 两组患者均使用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜导管，导管规格为4Fr，统一的塞丁格中心静脉穿刺套件等。穿刺者为经过PICC相关专业培训并取得PICC置管资格证书的静脉治疗专科护士。

1.2.2操作方法 两组患者均采用B超引导下改良塞丁格置管技术，测量方法采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙”的方法，即Rountree法，全臂消毒，保证最大无菌屏障，严格执行PICC置管操作规程。(1)对照组：实施常规置管。①患者取平卧位，手臂外展与躯干成90°；②采用Rountree法测量导管置入的长度；③严格皮肤消毒并建立最大的无菌屏障；④血管穿刺成功后送导管，当导管尖端送至肩关节位置时嘱患者转头压肩阻断颈部静脉，对于有颈肩部疾病、消瘦、肥胖等不适宜转头压肩的特殊患者采用助手协助按压患者颈部以阻断颈部静脉的方法；⑤将导管置入所测量的长度，抽回血确定导管在静脉里，再完全撤出导丝；⑥修剪导管，连接输液接头并妥善固定导管。(2)实验组：采用导管漂移技术置管。①患者取平卧位，手臂外展与躯干成90°；②首先采用Rountree法测量导管置入的长度，再测量穿刺点a至锁骨中点b的长度即Lab；③严格皮肤消毒并建立最大的无菌屏障；④血管穿刺成功后送导管至b点前时，即导管置入长度即将达Lab时，抽回血确定导管在静脉内；⑤先撤退约4CM左右的支撑导丝，再继续短距离缓慢送管至所测量长度后将剩余导丝完全撤出；⑥修剪导管，连接输液接头并妥善固定导管。

1.3观察指标

1.3.1颈内静脉异位率 置管后两组患者常规进行胸部正位X线摄片以确认PICC导管尖端位置。胸片显示导管尖端位于颈内静脉即判断导管颈内静脉异位，胸片显示导管尖端位于胸骨右侧第6和第7胸椎之间为置管成功。

1.3.2置管舒适度 置管后立即对两组患者进行置管过程舒适度问卷调查，该调查问卷系采用范育英[5]等人自行设计的舒适度调查问卷，该问卷的效度比(CVI)为0.72；由于信度检系数(Cronbach，sa)为0.465，不能很好的反映整体舒适度，因而每个条目独立分析，不计总分。该问卷分别从以下5个条目对置管患者的舒适度进行调查：(1)穿刺时觉得很痛，(2)置管花费时间长，坚持置管结束很辛苦，(3)置管时手臂要保持的姿势令人不舒服，(4)穿刺进针，没能一次成功，给我带来很大痛苦，(5)护士置管时，我需要保持下颌紧贴锁骨的动作很，觉得不舒服。每个条目采用李克特5级评分法，从非常不同意到非常同意，分别取1、2、3、4和5分，总得分范围为0～25，得分越低说明舒适度越高。

1.4统计学分析 数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，采用χ2检验、Mann-Whitey 秩和检验。检验水准α=0.05或0.01。

2 结果

2.1两组患者置管异位情况比较 对照组颈内静脉异位7例，实验组未发生导管异位，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 组患者PICC置管异位情况比较[n( %)]

2.2两组患者置管时的舒适度比较 条目1～4得分两组间差异均无统计学意义；条目5实验组得分为1(1,3)，对照组得分为2(2,4)，实验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者PICC置管过程舒适度比较

3 讨论

PICC置管过程中导致PICC头端异位于颈内静脉的因素较多，可能与患者的血管解剖、病情、体质、操作者等因素相关[2]。为了减少置管过程中颈内静脉异位的发生，目前常规采用转头压肩法以减小颈内静脉与锁骨下静脉角的角度，对有颈肩部疾病、肥胖、消瘦等的特殊患者由于不能有效配合转头压肩或转头压肩不能有效达到阻断颈部静脉的效果，多采用助手协助按压患者颈部以阻断颈部静脉的方法，也起到了一定的预防效果，但由于按压颈内静脉可刺激位于颈内静脉与颈外动脉汇合处的颈动脉窦，易导致患者发生颈动脉窦综合征而出现不适感受[6-7]，以至于部分患者不能有效配合此方法，以至于导管颈内静脉异位时有发生。

由于PICC导管途经的锁骨下静脉与颈外静脉和颈内静脉均有汇合的解剖特点是PICC导管易发生颈部静脉异位的主要原因，颈外静脉在汇入锁骨下静脉或静脉角的体表投影为下颌角与锁骨中点连线，锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后方汇入头臂静脉，它的体表定位是胸锁关节[8-9]，因此导管在送入锁骨中点前采取措施是有效预防导管异位颈部静脉的关键位置点。导管漂移技术是通过PICC导管途径静脉与颈外静脉汇合处的体表定位即锁骨中点进行体外测量，即穿刺点至锁骨中点的位置，并在即将达到该位置前时，抽回血确认导管置入静脉内后撤出约4 cm支撑导丝，此时导管尖端位于锁骨下静脉，因锁骨下静脉的血流可高达800～1 500 mL/min，因导管前端原本有1cm导管无导丝支撑，又加撤出约4 cm导丝，最终导管前端共有约5 cm导管无导丝支撑，使得导管变得柔软而下垂，此时短距离缓慢送管，使导管随锁骨下、颈外、颈内等静脉较大的回心血流导引漂移至头臂静脉，又因颈外静脉与颈内静脉的解剖关系[9]，在颈外静脉与锁骨下静脉汇合的体表投影处提前撤退导丝使导管在重力学及血液动力学的原理下，顺血流方向向下向前漂移进入上腔静脉，有效避免了导管异位至颈外和颈内静脉。患者在PICC置管过程中均不采取转头压肩或助手协助压迫颈部静脉法，此技术在降低颈内静脉异位率的同时增加了患者的舒适度，且操作简单可行性强、安全性高，更适用于不易采取转头压肩的特殊患者，值得临床推广使用。但也由于受样本量小及舒适度问卷信度不高等的局限性的影响，此技术仍将是我们继续在不同因素中研究的方向。