不同手术入路椎体成形术治疗胸腰段椎体压缩性骨折患者效果观察

汤秋贤

(广州市中西医结合医院，广东 广州 510800)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是患者出现腰背部疼痛的主要病因，尤其是老年人群较为常见[1]。近年来由于老龄化程度的加剧，使OVCF发病率呈逐年上升的趋势。保守治疗不仅疗程长，而且并发症较多，疗效欠佳。经皮椎体成形术(PVP)是目前临床治疗OVCF的常见微创手术方式，主要通过注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，以恢复伤椎的刚度和强度，起到缓解腰背部疼痛、遏制椎体塌陷及后凸畸形加重的效果，目前已在国内外得到广泛认可。而PVP手术入路种类较多，不同的手术入路治疗OVCF疗效不尽相同[2]。本研究旨在探讨不同手术入路的椎体成形治疗胸腰段椎体压缩性骨折患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年1月至2019年4月收治的70例胸腰段椎体压缩性骨折患者作为研究对象，纳入标准：(1)经CT或MRI确诊为胸腰段新鲜压缩性骨折，且均为单一节段骨折。(2)表现为腰背疼痛、活动受限[3]。(3)腰椎压缩程度低于3/4，胸椎压缩低于1/2，椎体后壁完整，疼痛来源明显。(3)CT和骨密度检测明确为骨质疏松症。排除标准：腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎结核强直性脊柱炎、椎体肿瘤及合并硬膜囊神经根受压，椎弓根骨折，严重的后凸畸形患者。随机数字表法将患者分为A、B组，各35例，A组男10例、女25例，年龄(68.27±7.30)岁，骨折时间(30.01±3.49)d，骨密度(-3.39±0.21)，骨折节段T10 7例、T11 12例、T12 16例；B组男11例、女24例，年龄(69.11±7.28)岁，骨折时间(30.23±3.42)d，骨密度(-3.43±0.18)，骨折节段T10 8例、T11 13例、T12 14例，两组患者基本信息比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，所有患者治疗前均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2手术方法 两组患者均给予椎体成形术治疗，A组采用单侧椎弓根入路，取俯卧位，将胸部及骨盆下方垫高，保持后伸体位，C型臂透视机辅助下明确椎弓根位并作进针点标记，局麻后作约3 mm左右切口，穿刺针抵于椎弓根外上象限在确定方向之后缓慢进针，由椎弓根方向顺推保持与矢状面相平，进针尖置于椎体前1/3并靠近椎体中心线或稍微超过中线，穿刺针位置确认后取出内芯，低压将配置好的甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)推入椎体，充盈椎体接近椎体后壁时停止注入并记录注入量，待骨水泥将要凝固时旋转注射导管并拔出工作通道，稍加按压伤口外敷止血贴，术毕。B组采用双侧椎弓根入路，手术操作方法与A组基本一致，区别在于双侧入路患者在导针穿刺过侧位椎弓根之后将针尾与头侧保持约15°的倾斜角度，针头不用经过椎体中线，针尖斜面对着椎体中线，一次性将骨水泥双侧注入，术毕15 min后返回病房。术后12 h后使用胸腰支具辅助床下活动，术后6周内尽量采用较少的活动量，并继续给予1年以上的抗骨质疏松药物治疗。

1.3观察指标 记录手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、邻近椎体骨折率、X线曝光次数；对比两组患者治疗后椎体后凸角(Cobb角)，测量方法：侧位X线片伤椎上下终板的垂线的夹角；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组患者疼痛情况，0-10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受剧烈疼痛[4]；用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index)对患者的腰椎功能进行评价，包括疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行等9个项目，每项评分是0～5分(0、1、2、3、4、5)共6级，满分45分，得分越高提示患者腰椎功能障碍越严重[5]。

2 结果

2.1手术指标比较 A组手术时间、X线暴露次数低于B组，骨水泥注入量高于B组(P<0.05)。A组骨水泥渗漏率为14.29 %，邻近椎体骨折率为14.29 %，B组骨水泥渗漏率为5.71 %，邻近椎体骨折率为2.86 %，A组骨水泥渗漏率及邻近椎体骨折率均高于B组(P<0.05)。A组术中出血量(8.61±2.03)mL，B组术中出血量(9.01±1.86)mL，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术及临床指标比较

2.2术前、术后1周Cobb角、VAS评分比较 术前两组Cobb角、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组Cobb角、VAS评分均降低(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术前、术后1周Cobb角、VAS评分比较

2.3Oswestry功能障碍指数比较 术前A、B两组Oswestry功能障碍指数分别为(80.58±5.34)分和(80.61±5.29)分，两组相比差异无统计学意义(t=0.362，P=0.638)；术后1年A、B两组Oswestry功能障碍指数均降低，分别为(25.76±4.72)分和(25.95±4.38)分(tA组=3.091、P=0.036，tB组=3.526、P=0.012)，但术后1年两组Oswestry功能障碍指数差异无统计学意义(t=0.215，P=0.785)。

3 讨论

骨质疏松症是老年人群常见的疾病，极易诱发椎体压缩性骨折。采用保守治疗骨质疏松而引发的椎体压缩性骨折效果欠佳，需要长时间卧床，从而加速骨量的丢失，且极易引起褥疮、坠积性肺炎以及下肢静脉血栓，影响患者生活甚至生命安全[5-6]。

经皮椎体成形术(PVP)具有微创、加快疼痛症状缓解，可促进患者早期下床活动等优点，临床上得到广泛应用。本研究中采用椎体成形术治疗的患者在术后1周Cobb角、VAS评分、Oswestry功能障碍指数较术前均降低，说明PVP治疗胸腰段椎体压缩性骨折可显著改善患者的临床症状，恢复椎体功能，缓解患者的疼痛。但是单、双侧入路的选择尚且存在一定的争议，吴溢峰等[7]研究认为双侧入路可避免因椎体内骨水泥分布不均而导致的椎体单侧承重过大破坏脊柱的稳定性。但也有学者认为压缩性骨折椎体存在真空缝隙，单侧注入骨水泥即可达到双侧充盈的效果[8]。本研究显示，两种入路治疗的患者Cobb角、VAS评分、Oswestry功能障碍指数差异无统计学意义(P>0.05)。在骨水泥注入量方面，有学者认为大剂量的骨水泥可以提高椎体的填充率，恢复压缩椎体的强度和刚度，提高临床效果[9]。也有学者认为注入小剂量的骨水泥也能较好地恢复压缩性椎体的力学性能[10]。笔者认为单侧入路需要注入较多的骨水泥才能使椎体充盈，但会导致椎体内骨水泥分布不对称，造成脊柱向穿刺椎体的对侧倾斜，术后再次骨折的风险增加。临床上对于单侧椎弓根入路通常要求穿刺针低于椎体前缘1/3～1/4位置，针尖在椎体中线上或接近中线位置，这样有利于填充的骨水泥分布均匀。本研究中单侧入路治疗的患者骨水泥注入量为多于双侧骨水泥注入量，且单侧入路患者骨水泥渗漏率以及邻近椎体骨折率均高于双侧入路患者，初步分析认为骨水泥注入量多可提高椎体强度，但同时也增加了骨水泥渗漏发生的风险。此外单侧入路受到椎弓根外展角所限，如果增大穿刺针外展角则有可能对椎弓根内侧皮质造成损害，而增加穿刺的深度则有可能将椎体前缘皮质穿破，这都可能造成骨水泥渗漏[11]。双侧入路尽管也受限于椎弓根外展角，但其采用双侧同时穿刺的方式，穿刺和灌注骨水泥难度显著降低，因此骨水泥渗漏几率较低。单侧入路术后会改变邻近椎体力学稳定性，易造成邻近椎体骨折的发生，本文中单侧入路共出现5例患者发生邻近椎体骨折，双侧入路仅1例患者发生邻近椎体骨折，而邻近椎体骨折的发生是否与骨水泥的注入量有关，还需要加大样本量做进一步的研究。另在本研究中采用单侧入路患者手术时间及X线暴露次数均低于双侧入路患者，这也提示对于老年群体等无法耐受长时间手术及辐射暴露的患者，可推荐考虑行单侧椎弓根入路椎体成形术。

综上所述，单、双侧椎弓根入路椎体成形术治疗胸腰段椎体压缩性骨折疗效相当，均可恢复椎体形态和功能，缓解患者疼痛，单侧入路手术时间短，且辐射暴露低，而双侧入路则能够降低骨水泥渗漏及邻近椎体骨折发生的风险。