社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题研究

王艺佳

内容摘要 医疗保障制度在社会保障制度中占据着非常重要的地位，其与人们的身体健康和社会的经济发展有直接的联系。具体来说，医疗保障制度包括商业医疗保险与社会医疗保险，两者与整个社会的稳定有直接关系，无论是哪一项医疗保障制度，都在一定程度上弥补了社会经济损失，但是两者也存在一定的差异。在各个国家的医疗保障体系中，商业医疗保险和社会医疗保险是共存的，共同发挥作用，因此，为了能够更好地满足人们的需求，应将两者进行有效结合。介于此，文章主要对社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题进行了研究，以供参考。

关键词 社会医疗保险 商业医疗保险 结合 医疗体系

1 引言

现如今，我国人口老龄化现象越来越明显，老年人口数量在不断增加，而医疗保险作为保障与维护人民基本生活条件的医疗保障手段，其重要性也得到了凸显，合理利用医疗保障制度中的社会医疗保险与商业医疗保险，能够有效解决“看病难、看病贵”的社会问题，因此，为了能够更好地满足人们的就医需求，减轻企业和个人负担，应将社会医疗保险与商业医疗保险有机结合，在切实贯彻执行社会医疗保险的基础上，稳步推进商业医疗保险协调、持续地发展。

2 社会医疗保险与商业医疗保险的概念

2.1 社会医疗保险的概念

社会医疗保险在经过劳动社会保障部门进行定义后，其具体指的就是在人们的身体健康出现问题时，由社会或者国家给予个人一定基本的生活帮助、物质帮助，换言之，就是为其提供定量的经济补偿、医疗补助等的一种社会保障制度。社会医疗保险属于社会保险中的一种，所以其具备社会保险的一些特点，如强制性、社会性、非营利性等。目前，我国社会医疗保障制度主要包括新型农村合作医疗保险与城镇医疗保险两个部分。

2.2 商业医疗保险的概念

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，其具体指的就是，被保险人在有效的保险期内因疾病、意外伤害等所产生一定的医疗费用时，或因为疾病、意外伤害致残而减少经济收入时，对其进行一定经济性补偿的一种商业保险。

相对于社会医疗保险的强制性、非营利性而言，商业医疗保险是保险双方在自愿、平等的基础上达成的，保险双方按照义务、权利中的规定成立经济契约关系，是非强制性且以营利为目的的保险，是对社会医疗保险的有效补充。商业保险中，保险公司作为卖方，而政府、企业、民间组织及个人等多个主体则作为买方，通常情况下，买方购买的保险金额越高，其所享受的保障内容也就越多。

3 社会医疗保险与商业医疗保险相结合存在的问题

3.1 商业医疗保险在辅助城镇医疗保险中产生的问题

3.1.1 制度层面

（1）相关立法滞后性明显

现如今，关于商业医疗保险的相关法律还不足，如保险费用的列支、收取，以及资金的管理和运用等方面，尤其是保险费用的支付，社会保障部门、保险公司及医疗部门的权责划分尚不清晰[1]。在商业健康保险方面，依然还没有建立专门的监管机关，导致监管空白现象非常明显，从而导致商业医疗保险在辅助社会医疗保险时，缺乏明确的法律依据。与此同时，在商业医疗保险的发展方面，需要借助良性的市场环境，但是目前市场环境还不成熟，相关政策、法规的滞后性导致人们无法获得更好的保险条件。

（2）缺乏政策的支持

一方面，在城镇中，一部分有经济能力可以办理商业医疗保险业务的企业，其被允许支配的费用比例比较低，在进行理赔时，缺乏充足的资金供应，从而导致商业医疗保险无法充分发挥其作用与价值。

另一方面，公民自己本人所购买的商业健康保险不能享受税收减免作用，从而降低了商业医疗保险在城镇医疗保险中的辅助作用。因此，商业医疗保险在行驶辅助权力时，受限于必要的政策支持。

（3）商业医疗保险发展空间有限

现如今，针对社会医疗保险的政策保障比较完善，但相关政府部门对商业医疗保险的政策支持不足，缺乏对其的重视程度，从而限制了商业医疗保险的发展。而对于医疗保障体系整理而言，单单只凭借一项城镇医疗保险是远远不够的。从完善全民医疗保障的角度来看，应该在强制执行社会医疗保险的基础上，大力推行商业医疗保险，不仅可减轻企业负担，也能为人们提供更好、更完善的医疗保障。

3.1.2 运作过程

第一，商业医疗保险在运作方面操作不规范。例如，一部分大额医疗保险缺乏稳定性和可持续性，在社会保障方面的经验也有所欠缺，很多重要资料信息不全面，从而开展保险赔付调查难度大，在取得相关就医证明材料等方面存在障碍，无法准确计算具体的理赔费用，导致最终的理赔工作无法顺利开展。

第二，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围不足。一般情况下，城镇基本医疗保险覆盖的人群是城镇单位职工，而此群体中人均收入较高，其不仅可以享受到基本的医疗保险，还可以通过购买商业医疗保险获取更多的医疗保障。但是在城镇中，依然存在很多经济收入比较低的人群，其不仅无法承受比较大的医疗风险，而且对于商业医疗保险的高额费用也无法支付，从而使其无法得到全面的医疗保障[2]。

3.2 新型农村合作医疗保险与商业医疗保险相结合过程中产生的问题

3.2.1 制度层面

第一，保险公司的内部信息不公开。立足于商业医疗保险公司的角度进行分析，其通常会以商业机密的理由拒绝政府部门所提出的公开信息方面的要求，从而导致双方信息不对称。在这种情况下，政府部门基本上处于劣勢地位[3]，无法直接进行监管工作。第二，在保险金的运作方式方面也存在比较严重的缺陷。立足于参与保险的群体的角度进行分析，新型农村合作医疗对农民群体来说有着非常特殊的意义，这也是保障农民基本权益的主要手段之一，福利性非常明显。但是，如果这其中的保险金运作中参与了商业保险公司，则会增加利益方面的追求，从而降低了福利性。

3.2.2 运作过程

在新型农村合作医疗中介入商业保险，在如今的工作中，仅仅只停留在“点”的层面上，具体来说指的就是专项基金的管理，而无法深入管理、筹资及分配等环节。对于商业医疗保险公司而言，其只需要负责保险基金的效率，不需要对农民的健康保障进行深入考虑，而提升农民健康保障则是新型农村合作医疗开展的主要目的。在如今的运行模式下，很容易出现政府过度干预的情况，使保险公司无法自己选择，且对政府依懒性比较强，导致保险公司在理赔支付方面受到干预。

4 对社会医疗保险与商业医疗保险相结合造成影响的原因

4.1 对城镇基本医疗保险与商业医疗保险相结合造成阻碍的主要原因

4.1.1 政府方面

一方面，相关制度的落实容易受到长远规划的影响与约束，在如今的社会医疗保障体系中，尚未做出有关其发展、完善的规划，在医疗改革中，无法将商业医疗保险与社会医疗保险进行融合[4]。各种制度在设计的过程中，政府部门没有充分地考虑到商业医疗保险，导致商业医疗保险无法与社会保险进行协调发展。这样一来也就导致商业保险公司面临严重的风险。另一方面，政府部门对自身的定位不明确，尚未根据实际情况做出整体规划，缺乏明确的发展目标，很有可能导致社会保险机构与商业医疗保险公司出现业务重叠的现象。

4.1.2 保险公司方面

在保险公司中，大额医疗保险具有非常明显的特殊性，很多保险公司都缺乏对其管理的经验数据，很难对其进行最终定价，一般情况下都是低价入市，而后再根据实际情况进行及时的调整，这样一来就会使商业医疗保险公司承担大量的赔付资金。通常情况下，大额医疗保险具有一定的惯性，从而非常容易出现超范围用药、突击就诊等不良现象，虽然这种现象也可以间接地视为正常现象，但是商业保险公司为了自身的经济效益，不可能长期承受这种经济压力，而且对商业保险公司最终所获得的利益也无法保障，导致保险公司不愿意参加到这方面的业务中[5]。

4.2 对新型农村合作医疗保险与商业医疗保险相结合造成阻碍的主要原因

在政府方面，主要存在两方面的原因，分别为缺少政策定位和缺乏法律保障。一方面，对于缺乏政策定位来说，虽然有关于促进保险业、建立社会保障体系的法律法规不断出台与更新，但是依然缺乏完善的配套政策，而且很多政策也无法得到真正的落实与实施。在如今一系列的法律法规体系中，没有对保险公司参与到新农村合作医疗保险业务中的活动性质进行明确规定，导致保险公司不能对参与新农村合作医疗的相关活动明确自身的定位。另一方面，对于法律保障制度的缺失来说，其会导致新农村合作医疗出现资金不足的问题，虽然这能在短时间内使保险公司显出积极参与的态度，但是从长远考虑，保险公司会因为自身的经济效益而无法长久参与。

从商业保险公司角度，会将疾病发生率及医疗费用作为健康险费率确定的重要参考依据，但是在保险公司对其进行操作时，往往会受到很多因素的影响，如精算人员的工作经验及能力、相关医疗数据的积累分析等，最终导致商业医疗保险在设计工作中缺乏应有的数据支持，相关费率出现明显的不合理性。同时，商业保险进入农村医疗保险的市场难度也比较大。对商业保险公司来说，其在履行社会义务、发挥社会职能的过程中，必然会充分地发挥出自己的能力来追求市场利润，因为在城镇中，商业医疗保险的发展非常曲折，从而导致农村医疗保险市场无法得到商业保险公司的赞同。

5 促进社会医疗保险与商业医疗保险相结合的发展建议

5.1 完善法律法规体系，成立监管机构

在推动社会医疗保险与商业医疗保险结合的过程中，应针对商业医疗保险制定完善的法律法规政策，包括保险费用的收取、资金管理、理赔制度等各方面。其中应重点关注保险金的支付领域，明确社会保障部门、保险公司及医疗部门之间的权利和责任。同时，应设置专门的有关于医疗健康保险监管的部门，强化监督与管理力度，利用制度的约束与限制，使商业医疗保险能够真正地成为辅助社会医疗保险的依据。

5.2 强化政府扶持力度

为了能够进一步提高商业医疗保险在补充社会医疗保险中起到的作用，相关政府部门应加强对企业、个人方面的政策支持，完善优惠制度。例如，个人购买商业健康保险，则可以享受一定程度的税收减免政策，从而推动社会医疗保险与商业医疗保险的结合与优化。

5.3 明确社会医疗保险与商业医疗保险的具体范畴

制定完善的医疗保险发展规划，对社会医疗保险的发展进行刺激，明确发展目标与发展方向。同时，应对商业医疗保险公司业务领域进行规范[6]，规定专门的业务种类，避免出现业务重复的情况。

5.4 加大对商业保险的宣传力度

相关政府部门与社会机构应做好商业医疗保险的宣传工作，帮助人们更好地认识商业医疗保险的相关知识，以此增强人们购买商业医疗保险的意识，从而促进商业医疗保险的发展。

5.5 完善商业保险制度建设

商业保险公司内部必须保证各种信息的公开化与透明化，这样能够使政府部门更加有效、准确地制定政策。同时，在监管方面，应积极主动开展各项监督与管理工作，真正地实现规范化管理，从而使保险资金的运作方式得到优化。

5.6 树立长期、稳定经营的信心

商业医疗保险机构需要制订完善的经营与规划方案，使保险公司的经营机制能够得到完善。同时，也要建立专业、完善的管理模式与精算体系，更好地控制风险问题。此外，应创新经营与管理理念，真正做到变被动为主动，提高商业保险公司的经营信心，更好地为客户提供服务。

5.7 把握市场需求，完善营销策略

为促进商业医保与社会医保的协同发展，商业保险机构应积极进行市场调研活动，准确把握医疗市场的需求，针对大众需求的重点领域，制定完善的营销策略[7]，找准社会医疗保险相对薄弱的领域进行补充，确保商业医疗保险机构稳定、可持续发展。

5.8 把握社会医疗保险与商业医疗保险的共同发展方向与策略

建立健全商业医保与社会医保协同发展的制度模式，明确指导思想，确保商业医疗保险与社会医疗保险能够有序、健康地推进与发展，从而形成一系列目标与规劃，并将此作为出发点和立足点，形成整体联动效应的管理模式。

5.9 各司其职，各自独立，避免互相干涉

社会医疗保险一般由国家作为引导进行强制购买，具有明显的政策性，但是商业医疗保险则是建立在买方资源基础上的，两者职能、地位都有明显的差异。因此，为了能够实现两者的协同发展，应确保两者的独立性，国家也应适当放宽对商业医疗保险的限制，为其提供更加广阔的发展空间，使其可以充分发挥出自身的职能。

6 结语

综上所述，对商业医疗保险和社会医疗保险来说，将两者有效结合，在大力发展和完善社会医疗保险体系的同时，积极促进商业医疗保险的发展，建立完善的全民医疗保障制度，为政府政策的提出与制定提供新思路。

【参考文献】

[1]王牧群.关于商业健康保险需求影响因素的考量[J].区域治理，2019（43）：70-73.

[2]常雪，苏群，文龙娇.社会医疗保险制度的国际经验及对我国的启示[J].学习与实践，2019（10）：112-119.

[3]董永.社会医疗保险中的道德风险与费用控制[J].产业与科技论坛，2019，18（20）：238-239.

[4]李志勇.我国社会医疗保险与商业健康险的发展关系研究[J].中外企业家，2019（28）：192.

[5]陶菁菁.社会医疗保险资金筹集与管理中的问题及应对措施[J].中国商论，2019（17）：137-138.

[6]王毓丰，陈永法.商业保险衔接基本医疗保险的国际经验及启示[J].卫生经济研究，2019，36（9）：60-64.

[7]马鸿鹭.社会医疗保险中老年群体事前道德风险问题研究[J].中国保险，2019（7）：53-57.