电针结合膀胱康复对脊髓损伤者神经源性膀胱的疗效观察

2020-09-15龚智婷

中国现代医生 2020年21期

龚智婷

[摘要] 目的觀察电针结合膀胱康复对脊髓损伤者神经源性膀胱的疗效。方法选择2018年1～9月我院收治的62例脊髓损伤的神经源性膀胱患者，随机分为治疗组和对照组各31例，两组均给予膀胱功能训练及间歇导尿术，治疗组针刺时间为15：00～17：00的任一时刻，按子午流注法选取每日开穴，并选取膀胱经相关治疗穴位，连接电针进行治疗;对照组针刺时间为8：00～12：00的任一时刻，选取膀胱经相关治疗穴位，常规留针。针刺时间每次30 min，每天1次，治疗30 d后评定疗效。于治疗前后对患者膀胱容量、残余尿量及膀胱功能积分进行比较评定，并参照《实用理疗手册》中的疗效标准评价疗效。结果治疗30 d后，两组患者的膀胱容量、残余尿量及膀胱功能积分较治疗前均有不同程度的改善（P<0.05），治疗组治疗后的改善优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据疗效标准评价，治疗组有效率为90.32%，对照组有效率为80.64%（P<0.05）。结论在膀胱功能训练及间歇导尿术的基础上给予特定时段电针法比普通针刺法可更有效地改善脊髓损伤患者的膀胱功能，使患者尽早实现自主排尿，提高生存质量。

[关键词] 电针;膀胱康复;脊髓损伤;神经源性膀胱

[中图分类号] R224.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）21-0142-04

Therapeutic effect of electroacupuncture combined with bladder rehabilitation on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

GONG Zhiting

Department of Rehabilitation Medicine， Nanchang First Hospital， Nanchang 330008， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of electroacupuncture combined with bladder rehabilitation on neurogenic bladder of spinal cord injury. Methods 62 cases of neurogenic bladder patients with spinal cord injury in our hospital from January to September 2018 were randomly divided into the treatment group and the control group， with 31 cases in each group. Both groups were given bladder function training and intermittent catheterization. The acupuncture time of the treatment group was at any time of 15-17 o'clock. According to the meridian flow injection method， daily acupuncture points were selected， and the acupuncture points related to the bladder meridian were connected to electroacupuncture. The acupuncture time of the control group was at any time of 8-12 o'clock. The acupuncture points related to the bladder meridian were selected and routine needle was retained. The acupuncture time was 30 minutes each time， once a day. The therapeutic effect was evaluated after 30 days of treatment. Before and after treatment， the patients' bladder volume， residual urine volume and bladder function score were compared and evaluated， and the efficacy was evaluated with reference to the efficacy standard in the Practical Physical Therapy Manual. Results After 30 days of treatment， the bladder volume， residual urine volume，and bladder function scores of the two groups were improved to different degrees compared with those before treatment（P<0.05）. The improvement of the treatment group after treatment was significantly better than that of the control group（P<0.05）. According to the evaluation of the efficacy standard， the effective rate of the treatment group was 90.32%， and the effective rate of the control group was 80.64%（P<0.05）. Conclusion On the basis of bladder function training and intermittent catheterization，electroacupuncture at a specific time period can improve the bladder function of patients with spinal cord injury more effectively than ordinary acupuncture. The former enables patients to urinate as soon as possible and improves the quality of life.

[Key words] Electroacupuncture; Bladder rehabilitation; Spinal cord injury; Neurogenic bladder

神经源性膀胱是脊髓损伤瘫痪患者感染的首要危险因素，可引起严重的尿潴留和尿路感染，甚至慢性肾功能衰竭[1]。因此，膀胱功能的恢复对降低感染率、提高患者生存质量十分必要，具有重要的意义。中、西医学对脊髓损伤的治疗均有着悠久的历史，治疗手段也很丰富，本研究选择我院62例脊髓损伤神经源性膀胱患者，治疗组在膀胱功能训练及间歇导尿术的基础上给予特定时段电针法，通过对膀胱容量、残余尿量及膀胱功能积分进行监测比较以评定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～9月我院收治的符合纳入标准的患者62例。按患者就诊顺序随机分为治疗组和对照组各31例，两组均给予膀胱功能训练及间歇导尿术，治疗组电针治疗时段为15：00～17：00，对照组普通针刺治疗时段为8：00～12：00。两组在性别、年龄、病程、损伤水平及ASIA分级方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合2011年修订的脊髓损伤神经学分类国际标准[2]。ASIA残损分级标准[16]：（1）完全性损害：骶段S4～S5无任何感觉、运动功能保留;（2）不完全性损害：在神经平面以下包括S4～S5存在感觉功能，但无运动功能;（3）不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上关键肌肌力<3级;（4）不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半关键肌肌力≥3级。

1.3纳入标准[8]

（1）符合西医诊断标准，且ASIA残损分级评定为不完全性损害者;（2）尿动力学检测显示有明显的膀胱功能障碍，但膀胱功能未完全丧失者;（3）病情平稳、意识清楚者;（4）B超提示膀胱容量明显减少，残余尿量>100 mL者;（5）同意且能配合治疗者。

1.4 排除标准[12]

（1）ASIA残损分级评定为完全性损害者;（2）处在SCI急性期，生命体征不平稳、意识不清及视、听障碍者;（3）已行过尿道括约肌切开术或膀胱造瘘术者;（4）合并严重心、肝、肾等疾病、精神病者;（5）不同意且不能配合治疗者。

1.5 治疗方法

治疗组与对照组均进行膀胱功能训练、间歇导尿术及针刺治疗，导尿次数、时间依据残余尿量决定，针刺主要选择膀胱经穴，主要区别在于针刺的时间及方法，治疗组选择膀胱经旺盛时辰（15：00～17：00），根据子午流注理念先选取每日开穴提升膀胱经阳气，予电针加强刺激;对照组选择非膀胱经旺盛时辰（8：00～12：00），予膀胱经穴位常规进针并留针30 min。与治疗组比较，对照组无特色时辰、选穴及针刺方法。上述治疗每天1次，治疗30 d后按观察指标评定，并按疗效评定标准评定疗效。

1.5.1 治疗组（1）膀胱功能训练[3]：①牵拉阴毛、挤压阴茎/阴蒂、刺激肛门、按摩腹部等排尿功能刺激手法使膀胱产生反射性收缩;②将双手分别置于侧髂嵴处对下腹部进行挤压，通过压力使尿液排出体外;③嘱患者做用力排便的动作，通过腹压的增加使尿液排出;④被动直腿抬高45°，左右交替，每次维持10 s，左右各10次。（2）间歇导尿术[14]：通过B超测定残余尿量，按照不同的残余尿量决定每日间歇导尿的次数。残余尿量>300 mL，每日晨醒、11：00、17：00、睡前、2：00分别导尿1次;残余尿量200～300 mL，每日晨醒、11：00、17：00、睡前分别导尿1次;残余尿量100～200 mL，每日晨醒、12：00、睡前分别导尿1次;残余尿量<100 mL，每日晨醒导尿1次，每周监测残余尿量1次;残余尿量<50 mL可停止导尿，每周监测残余尿量1次;患者每日进水量需控制在2000～2500 mL左右，每餐之间进水量约500 mL，膀胱容量需要控制在500 mL以下。（3）电针治疗：按天干推算法推算出2018年1月1日为癸日，按天干甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸的顺序确定每日15：00～17：00的开穴，分别为甲已日开委中（直刺1寸），乙庚日开足临泣（直刺0.5寸），丙辛日开少泽（斜刺0.1寸），丁壬日开解溪（直刺0.5寸），戊癸日开二间（直刺0.2寸）。在15：00～17：00先取每日开穴，再配双侧三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、膀胱俞及八髎穴，均直刺1寸，分别选取两侧三焦俞和膀胱俞、八髎中的两侧上髎和下髎，分4个通道分别连接电针（华佗牌SDZ-II型电子针疗仪），强度调节至2，波段调节为连续波，留针30 min。

1.5.2 对照组膀胱功能训练和间歇导尿术治疗同治疗组，在8：00～12：00選取双侧三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、膀胱俞及八髎穴，均直刺1寸，留针30 min。

1.6 评价指标

1.6.1 疗效评定标准参照《实用理疗手册》[5]拟定疗效标准，治愈：排尿通畅，无排尿不畅感，残余尿<50 mL;显效：排尿通畅，有轻度排尿不尽感，残余尿50～100 mL;有效：排尿功能好转，仍有排尿不尽感，耻骨联合止可扪及膀胱疼痛，残余尿量100～200 mL;无效：治疗后排尿仍无改善。

1.6.2 观察指标（1）膀胱容量及残余尿量[6]：治疗前后通过B超监测，膀胱容量为自行排出的尿量与残余尿量的总和。（2）膀胱功能积分标准[7]：0分为通过反射能自行排尿，残余尿量0～50 mL，膀胱容量为400～500 mL;排尿及终止排尿可自行控制。1分为通过反射能自行排尿，残余尿量50～150 mL，膀胱容量为400～500 mL;排尿及终止排尿缓慢但可自行控制。2分为经反射刺激能排尿，残余尿量150～250 mL，膀胱容量为350～450 mL;排尿及终止排尿不能自行控制，需定期间歇性导尿排空。3分为不能通过反射自行排尿，膀胱容量低于400 mL;排尿及终止排尿需通过留置导尿管或间歇性导尿。

1.7 统计学处理

数据采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后膀胱容量、残余尿量比较

与治疗前比较，两组患者治疗后膀胱容量增多，残余尿量减少，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后上述指标的改善优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后膀胱功能积分比较

与治疗前比较，两组治疗后膀胱功能积分均下降，且治疗组治疗后膀胱功能积分下降程度优于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3两组治疗后疗效评定比较

治疗组总有效率为90.32%，优于对照组的总有效率80.64%（P<0.05）。见表4。

3 讨论

脊髓是控制逼尿肌和尿道括约肌功能活动的初级排尿中枢，控制膀胱的中枢神经损伤而导致的排尿功能障碍是神经源性膀胱的基础。脊髓损伤后继发的神经源性膀胱的并发症包括尿路感染、尿路结石、膀胱癌以及肾衰竭。康复最大的目的是如何采取最有效的治疗手段保护上尿路功能，恢复下尿路功能，尽早地建立自主排尿节律，减少相关并发症，提高康复进程及生存质量。现代医学将脊髓损伤后神经源性膀胱的产生归结于：神经元的受损导致自主神经系统失调，排尿功能受损，引起膀胱尿道功能障碍;损伤后排空障碍，膀胱长期过度充盈、膨胀，造成膀胱黏膜水肿、充血，从而诱发神经源性膀胱。治疗手段主要通过对膀胱的刺激增强逼尿肌的排尿反射活动及其兴奋性，如牵拉阴毛、刺激肛门、挤压膀胱等刺激来激发膀胱的排尿功能使受损的排尿反射中枢及神经通路得到修复，促使膀胱内压力增高，诱发自主排尿反射，从而引发排尿，进而促进膀胱功能的恢复。间歇导尿术是目前公认的管理尿路的有效措施，可改善因留置尿管所致的心理障碍，还可使患者的膀胱不受导尿管的约束[4]，周期性地引起尿道括约肌收缩和扩张，从而刺激膀胱恢复正常储尿、排尿功能;采取规律的饮水、排尿制度，可以以较低的膀胱内压适应逐渐增加的尿量，达到平衡膀胱功能的目的，减少尿路感染机会。

传统医学将脊髓损伤后排尿障碍归属于“癃闭”范畴，《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭”，阐明病位在于膀胱，《景岳全书·癃闭》曰：“云或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通，”表明本病发病是由于损伤后膀胱气化不利、气滞血瘀、经络受损，无力推动气血，从而导致膀胱排尿障碍。治疗上主要遵循“六腑以通为用”的原则，《谢映庐医案癃闭门》指出小便之通与不通，全在气之化与不化。《素问·八正神明论》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之”，是谓“得天时而调之”，针刺可通过通调下焦气机、调畅膀胱气化功能而达到启闭之效[15]。膀胱经是人体最长的太阳经，统督一身之阳气，主控一身之命值，膀胱经功能失常则气化不利、腑气不通、阴阳气血功能失调，二便功能出现障碍，膀胱经的疏通有助于改善体质，恢复阳气的推力，通过选取具有疏通经气、利关窍、促进水液代谢的膀胱经穴，如三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、膀胱俞及八髎穴等进行针刺，可使支配膀胱的相关周围神经进入相近的脊髓节段，从而影响膀胱的骶髓排尿中枢，并使膀胱功能高效地运转起来[9-10]。《灵枢》：“经脉流行不止，与天同度，与地同纪”。中医注重天、地、人合一，每日十二时辰与十二经脉息息相关，人身之气血周流出入皆有定时，根据子午流注定律，注重时间条件，以自然界周期现象与人体气血周流的情况相配合，选取膀胱经的最佳时辰（15：00～17：00），此时膀胱经旺，贮藏津水能力盛，津水在体内可有效地循环，对膀胱经穴位进行刺激可发挥其最旺的功效。《针灸大成》有“刚柔相配，阴阳结合，气血循环，时穴开阖”，血气应时而至为盛，逢时而开;《标幽赋》：“一日取六十六穴之法方见开阖，论其五行五脏查时日之旺衰”，根据气血流注本经的时间，按时选取开穴，达到“谨候气之所在而刺之是谓逢时”的效果。现代基础研究认为电针具有活化抗凋亡因子，抑制脊髓损伤后神经元细胞的凋亡，促使受损神经元通路的修复，激发脊髓排尿中枢的功能，促使逼尿肌与括约肌达到协同作用，加速膀胱功能的恢复进程[11，17]。

脊髓损伤导致的神经源性膀胱治疗方法各异，效果参差不齐，本研究运用以“天人相应”为理论基础的子午流注法，在治疗时辰上别具一格，选取经脉旺盛时间，并按时间开合来使针刺时经气旺盛，结合电针，调节整体阴阳结构来达到治疗效果[13]。本研究结果显示，在膀胱康复及间歇导尿术的基础上结合“天人合一”理念，治疗效果有明显提高，祖国医学博大精深，对于本病的治疗具有无限的潜力，子午流注法在针灸领域的应用更值得进一步地研究、推广。本法的局限在于只在最旺时刻选取了的最旺经脉，如何运用全身气血的推动作用来治疗完全性损害型神经源性膀胱将是继续努力的目标。再者尿量的多少受饮食、环境、温度、运动等多种因素影响，如何在这些因素的影响下恢复神经源性膀胱患者的排尿功能，需完善方案制定，对各种影响因素进行更进一步研究。

[参考文献]

[1] 冯小军，吴建贤，周云，等.脊髓損伤后神经源性膀胱康复治疗进展[J].中国现代医生，2013，51（26）：19-21.

[2] 李建军，王方永译.美国脊髓损伤协会，国际脊髓损伤学会.脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）[J].中国康复理论与实践，2011，17（10）：963-972.

[3] 徐秀梅，徐彦龙.康复训练结合针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者临床疗效观察[J].中国针灸，2015，35（7）：670-673.

[4] 陆秀萍，韦汶伽，贤素芬，等.间歇导尿联合徒手膀胱功能训练治疗神经源性膀胱的疗效观察[J].广西医学，2017，39（9）：1453-1455.

[5] 杨兆存.实用理疗手册[M].大连：大连出版社，1999：202-203.

[6] 毕传昊，祁玉军，孙文琳.康复训练结合针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱临床效果[J].陕西中医，2017，38（10）：1469-1470.

[7] 傅云其.长毫针深斜刺关元穴治疗尿潴留症的临床观察[J].中国针灸，2013，33（12）：1071-1075.

[8] 张军卫，孙天胜，海涌，等.早期康复干预对脊髓损伤后康复时间的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（2）：115-121.

[9] 郑洁，刘焕，郭海英.近十年来针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱临床研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2013，7：203-205.

[10] 罗庆禄，王诗忠，陈岚榕.针刺八髎穴对脊髓损伤神经源性膀胱患者残余尿量和排尿功能的影响[J].康复学报，2012，22（1）：12-14.

[11] 张军，向剑锋，马笃军，等.电针刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱临床观察[J].中国中医急症，2013，22（5）：813-814.