分析影响STEMI患者PCI术后在院期间心衰事件的危险因素

范玲珑，户学敏

（宿州市第一人民医院心血管内科，宿州 234000）

急性ST抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌组织急性持续性缺氧缺血，进而所致心肌细胞缺血、损伤和坏死，其致死率及致残率均较高，临床预后较差，是冠心病中较凶险的类型，发病率逐年升高，是全球性的重大公共卫生问题，其治疗关键在于早期诊断，尽早开通梗死相关血管，恢复心肌血氧供应，减少心肌梗死面积［1-2］。急诊经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床上公认的STEMI患者首选治疗方案，可及时有效的开通梗死相关血管，挽救心肌组织，显著改善患者临床预后，但研究指出PCI术后仍有一部分患者出现心力衰竭［3］。已有的研究往往针对影响PCI术后远期心力衰竭的危险因素，而忽略了患者临床特征等对住院期间发生心衰事件的影响。本研究旨在明确STEMI患者临床特征、冠脉病变血管特征和梗死血管开通相关时间作为PCI术后在院期间心力衰竭事件影响因素的临床意义，筛选出相应的危险因素以便及早识别、干预，减少心衰事件，提高STEMI患者近期及远期临床预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续性纳入2016年1月～2019年10月于我院行急诊PCI术的STEMI患者275例。所有患者入院后均由高年资心内科专科医师结合心电图、临床表现及实验心肌损伤标记物等进行临床诊疗。根据患者PCI术后在院期间是否发生心衰分为心力衰竭组（n=92）及对照组（n=183）。其中男性163例，女性112例，年龄介于45～83（62.23±9.84）岁。所有患者急诊PCI术前均常规嚼服阿司匹林肠溶片300mg，口服替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg，术后规范应用冠心病药物治疗，主要包括双联抗血小板（阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷或替格瑞洛）、降脂（他汀（和）或贝特类）、控制心室率（β受体阻滞剂）、抑制心室重构（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB））、扩张冠状动脉（硝酸酯类）、钙离子拮抗剂以及改善微循环等药物治疗，以上药物治疗均结合患者心率、血压、临床疗效等实时调整。STEMI诊断标准参考2012年ESC/ACCF/AHA/WHF第3版《心肌梗死全球统一定义》，具体包括：（1）典型胸痛持续时间超过30min；（2）心电图显示新发至少两个相邻导联ST段上抬超过0.2mm；（3）血清心肌酶学超过正常值两倍以上［2］。心力衰竭定义参考2016年5月ESC发布的《急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》［4］，具体如下：（1）PCI术后心脏超声提示左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；（2）PCI术后出现呼吸急促、肺部啰音、夜间端坐呼吸、少尿、组织水肿等；（3）测定B-型脑利钠肽前体（B-type natriuretic peptide，BNP）≥400ng/L［5］。排除标准为：（1）伴发严重肝肾疾病终末期；（2）伴发其他系统恶性肿瘤；（3）既往行PCI术或冠状动脉搭桥术；（4）既往心力衰竭反复发作控制不佳；（5）伴发其他心脏疾病；（6）在院期间因自身原因转院或自动出院。所有受试者临床基本资料见表1。

所有患者诊治过程获得我院临床研究伦理委员会认可，并获得充分知情同意，入组前签署相关知情同意书。

1.2 资料收集（1）收集所有受试者临床资料包括临床基本特征（年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心肌梗死病史、胸痛时间、体质量指数（Body mass index，BMI）、Killip心功能分级等），其中Killip分级法评心功能定义如下：I级是指尚无明显心力衰竭；II级是指听诊肺部湿性啰音＜50%肺野；III级是指存在急性肺水肿，听诊闻及全肺满布湿性啰音；IV级是指存在心源性休克。Killip心功能分级的评定由经过系统培训的心内科医师进行，所有患者Killip分级评定均由同一名医师进行，本研究中，共有Killip心功能I级患者89例；Killip心功能II级患者72例，Killip心功能III级患者60例及Killip心功能IV级患者54例。（2）所有STEMI患者入院即刻抽取静脉血用于检测心肌损伤标记物（包括心脏肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、Creatine kinase（CK）-MB）及肌酐（creatinine，Cr）水平，其中cTnI及CK-MB的检测采用电化学免疫荧光法，肌酐的检测采用高效液相色谱法。（3）收集PCI术中所见相关冠脉血管病变特征（包括具体病变血管（主要为左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠状动脉（right coronary artery，RCA））及病变血管支数（分单支及多支血管病变））及梗死血管开通时间（入门至球囊扩张（door to balloon time，D-to-B）时间及首次医疗接触至球囊扩张时间（first medical contact to balloon，FMC-to-B））资料。

1.3 统计学分析方法以SPSS 17.0统计软件处理本文所有数据，设定P＜0.05为有统计学意义。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两个独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以四分位间距（interquartile range，IQR）表示，组间比较采用秩和检验；logistic回归分析研究影响心衰事件的独立危险因素，ROC曲线评价相关独立危险因素是否具有预测心衰事件的价值。

2 结果

2.1 两组患者临床资料由表1可见，与对照组相比，心力衰竭组患者年龄、cTnI浓度、肌酐水平、心肌梗死病史比例更高，而且胸痛时间更长，心功能更差，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其余临床资料无明显差异，具有可比性。

表1 两组患者临床资料

2.2 PCI术中所见患者冠脉病变特征及血管开通时间

所有患者入院明确诊断后均行急诊PCI术，表2所示为两组患者冠脉病变特点及血管开通时间。我们发现，与对照组相比，心力衰竭组患者冠脉多支病变比例较高（P＜0.05），同时D-to-B时间及FMC-to-B时间较长（P＜0.05），差异具有统计学意义。

表2 两组患者冠脉病变特征及血管开通时间

2.3 相关危险因素与在院期间心力衰竭的关系由表1及2可知两组患者在年龄、cTnI、胸痛时间、Cr、心肌梗死病史、冠脉病变支数及D-to-B时间方面具有显著差异，logistic回归分析发现，年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间是影响STEMI患者PCI术后在院期间发生心力衰竭的独立危险因素，详见表3。

2.4 年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间预测在院期间心衰事件的价值由表3可知，年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间是在院期间心衰事件的独立危险因素。此外，我们通过ROC曲线评估年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间预测STEMI患者在院期间心衰事件的价值。如图1所示，cTnI、年龄、心肌梗死病史及D-to-B时间的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.80（0.70～0.89）、0.79（0.70～0.88）、0.59（0.46～0.71）及0.75（0.65～0.86），其中cTnI、年龄及D-to-B时间这三者的曲线下面积显著高于心肌梗死病史（P＜0.05），同时三者在最佳预测界值下的预测敏感性和特异性，见表4。

表3 影响心力衰竭的独立危险因素

图1 年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间预测心衰事件的ROC曲线

表4 年龄、cTnI及D-to-B时间预测在院期间心衰事件的价值

3 讨论

本研究共回顾性分析275例于我院行急诊PCI术的STEMI患者，在院治疗过程中共93例发生心衰，心衰发病率为34%，与既往研究相似［6］。单因素分析表明，心衰患者年龄、cTnI、胸痛时间、肌酐水平、心肌梗死病史、多支冠脉病变比较高，D-to-B及FMC-to-B时间较长；同时经logistic回归分析明确了年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间是影响STEMI患者急诊PCI术后在院期间发生心力衰竭的独立危险因素。此外，通过ROC曲线，我们发现年龄、cTnI水平及D-to-B时间同样可以作为预测在院期间心衰事件指标，其曲线下面积较高，且具备同等效能。

有学者指出高龄患者心肌细胞凋亡水平较高，同时高龄降低了缺血预适应对心肌的保护作用，最终导致梗死相关血管开通早期发生心肌缺血再灌注损伤（MIRI），致使原有梗死面积扩大，心肌损伤进一步加重，增加患者心力衰竭的发生率［7-9］。cTnI是由损伤的心肌细胞释放入血，其浓度与心肌梗死面积呈正相关关系，是预测心梗患者临床预后的强烈因子，高水平的cTnI患者心肌梗死面积大，心功能较差，发生心衰风险增加［10-11］。研究指出AMI患者病变支数越多，发生心力衰竭的可能性就越大，本研究同样发现发生心衰的患者多支血管比例高，胸痛持续时间长，这是由于缺血再灌注损伤受缺血时间及冠脉病变程度的影响，多项指南及研究均表明尽早开通梗死相关血管可挽救更多的心肌组织［12-14］。此外，Kong等学者发现急性心肌梗死患者D-to-B时间缩短能够改善患者预后［15］，我们同样发现，发生心衰的患者D-to-B时间显著高于对照组，且远远超过指南推要求的D-to-B时间≤90min［16］。本文发现D-to-B时间是PCI术后在院期间心衰事件的独立危险因素，这进一步说明梗死血管开通的延迟加重了心功能损伤。D-to-B时间的延长，主要是与目前STEMI患者接诊流程复杂，相关心损标记物检测耗时长以及接诊医生经验不足等有关，是院内救治延迟所致，为有效解决这一问题，我院联合急诊、心内科、检验科和导管室对STEMI患者救治开启绿色通道及一键启动导管室等措施，以期缩短D-to-B时间，改善心梗患者预后。同时，两组患者FMC-to-B时间分别为（178.47±111.06）min和（149.88±82.25）min，心力衰竭组FMC--to-B时间显著高于对照组，但均超过指南要求的FMC-to-B≤120min［16］。既往研究指出，FMC-to-B时间较长的AMI患者，心功能往往较差［17］。根据本研究数据，我们发现，FMC-to-B时间较长的患者多首诊为社区医院，明确STEMI或治疗无效后进一步转入我院，这可能是由于患者对自身疾病认识不足，社区医师对STEMI的诊治及转院处理经验不足，增加患者转入具备PCI资质医院的时间，最终造成FMCto-B时间延迟，为改善这一现象，一方面要加大在群众中关于AMI医疗知识的普及力度，另一方面则着力于基层医院医师的培训，使基层医师具备识别AMI的能力，掌握对AMI患者的转诊流程，同时加强基层医院与具备PCI资质的三级医院的联系［17］。

赵建红等学者的研究表明既往有心肌梗死病史的患者再次发生STEMI后，在原有坏死心肌的基础上，心肌组织再次发生缺血坏死，心室梗死面积增大，收缩能力严重减低，导致心功能下降［5］，进一步解释了心肌梗死病史是影响心衰的危险因素之一。综上，本研究发现，年龄、cTnI、心肌梗死病史及D-to-B时间是影响STEMI患者急诊PCI术后在院期间发生心衰的独立危险因素，此外年龄、cTnI水平及D-to-B时间可以作为预测在院期间心衰事件的指标，这提示我们，在STEMI患者的治疗过程中，应密切关注高龄、高水平cTnI患者的心功能，尽早识别潜在心衰风险，加强药物干预，同时尽可能缩短D-to-B时间，以期降低STEMI患者PCI术后在院期间心衰发生风险。