鼻咽癌颈部转移淋巴结性状与预后相关性研究

郭戈杨，罗 英

（湖南省肿瘤医院胸部放疗二科，长沙 410005）

鼻咽癌是指来源于鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤，不同国家和地区鼻咽癌的发生率和死亡率差异很大。在我国，鼻咽癌一直是最常见的恶性肿瘤之一，其发生率约为10～30/10万，多见于30～59岁，男女性之比约为2～4/1。文献报道，2015年我国新发鼻咽癌60600人，死亡34100人，新发例数及死亡例数在头颈部肿瘤中均排在第一位［1］。

鼻咽癌患者常见颈部淋巴结转移，出现率可达85%以上［2］。在就诊时，以颈部肿块为唯一主诉或主诉中包含颈部肿块的患者，约占40%～50%左右。因此，掌握鼻咽癌经淋巴道转移的途径和特点，了解患者的颈部转移淋巴结中，同预后有关的影响因素，对于鼻咽癌的诊断、分期以及综合制定以放疗为主的治疗计划非常重要，也直接影响到患者的治疗效果。

在鼻咽癌众多的预后因素中，TNM分期被认为作用最为显著。不论是广泛使用的92福州分期还是2008中国分期，或者是国外延用的AJCC及UICC分期，N分期所纳入的因素包括：淋巴结大小，淋巴结直径，淋巴结部位（主要为解剖学规定的环状软骨下缘以下区域），但并没有包括影像学上淋巴结本身常见的阳性特征，比如淋巴结包膜受侵，淋巴结内部坏死，淋巴结融合等等。本研究目的在于探讨淋巴结自身的这些性状是否与患者的预后相关，为N分期的修改提供合适的依据。

1 资料与方法

1.1 患者特征湖南省肿瘤医院2012年10月～2013年10月410例初诊为鼻咽癌，有颈部淋巴结转移，无远处转移，接受规范治疗的患者，其中，男性320例，女性130例，患者年龄最大79岁，最小15岁，中位年龄49岁。所有患者治疗前明确病理诊断，治疗前及治疗后均行鼻咽及颈部MRI扫描。

1.2 治疗策略基于鼻咽癌2008中国分期制定治疗策略，全部遵照湖南省肿瘤医院放疗科头颈部肿瘤综合治疗规范，并结合NCCN指南，采取综合治疗模式。T1-2N0M0患者，予以单纯放疗，其中鼻咽原发灶，采取根治性放疗，颈部行预防性照射。T1-2N1M0的患者，单纯放疗或同步放化疗，根据肿瘤消退情况酌情行辅助化疗。T1-4N2-3M0和T3-4N0-1M0的患者，同步放化疗加辅助化疗。化疗方案为铂类加氟尿嘧啶。所有患者采用7-9野逆向IMRT放疗，每周照射5次，每天1次。放疗剂量设定：GTVnx T1-2 72Gy/33次，GTVnx T3-4 73.5Gy/33次，PGTVnx T1-2 70Gy/33次，PGTVnx T3-4 72Gy/33次，PGTVnd T1-2 68Gy/33次，PGTVnd T3-4 68Gy/33次，CTV1 66Gy/33次，PTV1 60Gy/33次，CTV2 58Gy/28次，PTV2 52Gy/28次。复发及转移的处理：局部复发：给予局部复发灶GTV65-70Gy/30次照射，不作淋巴结引流区预防照射。rT3—T4 期复发酌情配合以铂类为主的化疗。颈部淋巴结复发：以手术切除为主。远处转移：以化疗为主加对症支持治疗。

1.3 随访策略治疗结束后前2年，随访周期为每3个月1次，治疗结束后第3到5年，随访周期为每半年1次。随访内容包括：详细记录患者病情变化，专科体查，电子纤维鼻咽镜检查，鼻咽及颈部MRI，增强型胸部CT，腹部B超等。如患者出现病情变化，则不受随访周期的限制，及时回院就诊。

1.4 MRI记录内容以2013版颈部淋巴结分区指南为基础，记录患者治疗前颈部转移淋巴结所在部位，统计患者受侵淋巴结亚区总数以及淋巴结自身性状，包括淋巴结内部坏死、包膜受侵、融合等。

1.5 统计学处理用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，Kaplan-Meier法统计5年PFS，OS，COX风险模型进行多因素分析，logistic回顾确定风险因子。

2 结果

全部410有颈部淋巴结转移的例患者中，淋巴结内部坏死发生率33.4%，包膜侵犯发生率70.2%，融合发生率24.6%。将淋巴结内部坏死、包膜受侵、融合等特征同患者的年龄，性别，阳性淋巴结亚区总数，转移淋巴结最大直径，淋巴结是否双侧受侵，下颈部是否受侵等一起进行COX多因素分析，结果如下：

淋巴结内部坏死及包膜侵犯均为5年无进展生存（PFS）的独立影响因素之一。

表1 淋巴结性状对5年PFS的影响

淋巴结内部坏死为5年总生存（OS）的独立预后因素之一。

表2 淋巴结性状对5年OS的影响

通过logistic回归分析，我们发现淋巴结最大直径，与淋巴结内部坏死及包膜受侵相关，直径越大，发生概率越大。从95% CI可以判断：淋巴结直径对于淋巴结内部坏死的影响可能大于包膜侵犯。

表3 淋巴结最大直径对坏死及包膜受侵的影响

3 讨论

在MRI 图像上,淋巴结坏死的特征为局域性的T2高信号和T1 低信号，部分可伴有环状强化现象［3］。在头颈部肿瘤尤其是鳞状细胞癌发生颈部淋巴结转移时，常常出现淋巴结内部坏死现象，因此也是判断淋巴结转移的可靠标准之一［4，5］。Lan 等学者［6］回顾性分析了1800 例鼻咽癌患者治疗前的MRI 图像，颈部淋巴结坏死率为 44.0%（792/1800），经过中位随访 53 个月后，他们发现有颈部淋巴结坏死组，其 5 年总生存率、无病生存率、无区域复发生存率 和无远处转移生存率均显著差于无颈部淋巴结坏死组，进而得出结论：颈部淋巴结坏死是鼻咽癌的独立不良预后因素，建议有颈部淋巴结坏死的患者，其 N 分期可考虑升 1 级。而国内学者欧晓敏等［7］也分析了颈部淋巴结坏死对患者预后的影响，经过中位时间 46.9 月的随访，他们认为出现颈部淋巴结坏死的患者无远处转移生存和无病生存较差。使用Cox 风险模型进行多因素分析后，他们认为颈部淋巴结坏死是无病生存的独立预后因素。在我们的研究中，我们发现颈部淋巴结内部出现坏死，是 5 年无进展生存和总生存的独立预后因素，在 410 例有颈部淋巴结转移的患者中，出现淋巴结内部坏死的共有 137 例，占33.4%，这个比例同 Lan 等学者［6］的研究接近。由于淋巴结内部坏死是判断淋巴结阳性的可靠依据，并且在MRI 图像上有其特征性影像表现，诊断的灵敏度和特异度都比较高，并且考虑到淋巴结内部坏死为无进展生存及总生存的独立预后因素，我们建议在鼻咽癌分期修订时可以考虑到颈部淋巴结坏死的影响，将 N分期作适当调整。

淋巴结包膜外侵犯,也是诊断头颈部淋巴结转移的标准之一，同时也是预后不良的标志之一。在头颈部肿瘤的治疗过程中，术中病理证实的淋巴结包膜受侵，通常建议进一步治疗，如术后放疗或化疗等。在MRI 图像上，淋巴结包膜外侵犯的特征性表现为淋巴结边缘模糊，可见不规则的包膜强化，或浸润至周围脂肪组织或肌肉当中［8］。文献报道，直径 2～3 cm 的淋巴结包膜外侵犯率超过 50%，而直径 ＞3 cm 的淋巴结出现包膜外侵范的几率超过 75%［7］。Mao 等［9］发现，淋巴结包膜外侵犯与患者的无病生存和无远处转移生存相关，是其独立预后因素。在我们的研究中，淋巴结包膜外侵犯的发生率为 70.2%，是 5 年无进展生存的独立预后因素，但并不是总生存的独立预后因素。这可能与MRI 在判断淋巴结包膜侵犯时灵敏度、特异度与 CT相似，并没有明显优势，准确性只有 80% 左右有关。并且部分进行了颈部淋巴结切除活检的患者，当病理报告有淋巴结包膜侵犯时，亚临床靶区 CTV 的设量会相应增高，这可能也会对研究结果产生一定的干扰。因此我们建议在在鼻咽癌分期修订时酌情考虑淋巴结包膜侵犯的影响。

淋巴结融合现象虽然也是淋巴结阳性的一个指征,但是在我们的研究中，发生率并不高，为 24.6%，并且我们的研究没有发现其与无进展生存以及总生存的相关性，因此不推荐将其纳入到鼻咽癌分期的决定因素中来。在鼻咽癌分期修订时建议将淋巴结内部坏死纳入作为分期相关因素，并酌情考虑淋巴结包膜受侵的影响。