保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术与传统乳腺癌改良根治术的临床疗效对比

齐建国，齐正，丁小勇

许昌市中心医院南区医院普外科，河南 许昌 461000

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率较高，在女性恶性肿瘤中仅次于子宫癌[1]。乳腺癌的发病通常与遗传学有关，并且绝经前后女性的发病率更高[2]。传统的乳腺癌手术需要切除患者的乳房，术后对患者的身心造成双重伤害，这很容易导致患者产生焦虑、抑郁等负面情绪，并影响患者的生活质量[3]。保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术在早期、中期乳腺癌的治疗方面取得了一些进展，是适应中国乳腺癌患者的一种新的乳腺癌手术方法[4]。解剖学证实，乳头-乳晕复合体是人体乳腺导管的一部分，但是，在手术过程中保留乳头-乳晕复合体是否会引起肿瘤残留和复发尚不确定，临床研究结果尚不同[5]。本研究比较了保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术与传统的乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2019年2月于许昌市中心医院南区医院接受治疗的乳腺癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊；②均为女性患者；③单发肿瘤，病灶长径≤3 cm；④临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；⑤临床资料完整。排除标准：①术前接受过放疗、化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗；②有乳腺手术史；③合并肝、肾功能障碍；④合并免疫系统疾病、心血管疾病等其他疾病；⑤有认知功能障碍等精神疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入81例乳腺癌患者。根据手术方式的不同将其分为观察组（n=47）和对照组（n=34）。两组患者的年龄、受教育年限、病灶长径、病灶位置和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的一般资料

1.2 治疗方法

对照组采取传统的乳腺癌改良根治术。行梭形手术切口，切除包括乳头在内的＞3 cm以内肿瘤周围的皮肤，切除范围为胸大肌筋膜至外侧边缘，同时行淋巴结清扫术，于腋下放置引流管，包扎。

观察组给予保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术。在全身麻醉或硬膜外麻醉下作小梭形切口，切除病变上方的皮肤和病变周围2 cm内的正常组织。对于乳房内侧象限中的肿瘤行横向梭形切口和乳房外侧纵向弧形切口。对于乳腺上、中或下象限的肿瘤，通过横向梭形切口在病变中心切开，用电刀游离皮瓣和乳头、乳晕，清扫腋窝淋巴结。切除乳房组织、皮下脂肪、腋下脂肪淋巴样组织和胸大肌筋膜，切开乳头、乳晕下的组织，缝合包扎。

1.3 观察指标

采用乳腺癌治疗功能评价系统（the functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）[6]评估乳腺癌患者的生存质量，量表包括生理状况、社会家庭状况、功能状况、情感状况及附加关注5个领域，满分为144分，分数越高，表示患者的生存质量越高。采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]评估抑郁状况，总分≥53分表明存在抑郁。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]评估焦虑状况，总分≥50分表明存在焦虑。SDS、SAS的分数越高，表示患者的焦虑、抑郁程度越严重。对全部患者进行随访，中位随访时间为2年，记录两组患者的局部复发、远处转移情况。比较两组患者的不良反应发生情况，不良反应包括皮瓣局部坏死、脂肪液化、上肢水肿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间为（170.28±31.12）min，明显长于对照组的（141.10±27.82）min，差异有统计学意义（t=4.351，P＜0.01）；观察组患者的术中出血量为（130.50±19.22）ml，明显多于对照组的（110.30±20.15）ml，差异有统计学意义（t=4.574，P＜0.01）。观察组和对照组患者的淋巴结清扫数目分别为（15.89±2.44）、（15.43±3.01），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术前后负性情绪的比较

术前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，观察组的SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=10.221、5.767，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术前后SAS、SDS评分的比较（±s）

表2 两组患者手术前后SAS、SDS评分的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标S A S评分S D S评分术前术后6个月术前术后6个月5 8.2 7±5.6 0 3 9.0 5±4.6 6*6 0.0 5±6.1 1 4 4.2 0±5.8 4*5 9.1 0±6.4 4 5 0.6 2±5.5 0*5 9.8 1±7.0 3 5 2.2 1±6.6 0*时间观察组（n=4 7）对照组（n=3 4）

2.3 两组患者手术前后FACT-B评分的比较

术前，观察组和对照组患者的FACT-B评分分别为（96.80±11.20）、（97.93±12.01）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，观察组和对照组患者FACT-B评分分别为（128.80±9.93）、（109.92±8.16）分，两组患者的FACT-B评分均较本组术前升高，差异均有统计学意义（t=34.493、29.381，P＜0.05）。术后6个月，观察组患者的FACT-B评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=9.083，P＜0.01）。

2.4 两组患者复发转移、不良反应发生情况的比较

观察组中，复发1例，远处转移1例，复发转移率为4.26%；不良反应中，发生脂肪液化1例，发生上肢水肿2例，不良反应的发生率为6.38%。对照组无复发转移患者；不良反应中，发生皮瓣局部坏死2例，脂肪液化1例，上肢水肿1例，不良反应发生率为11.76%。观察组和对照组的复发转移、不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，乳腺癌的临床治疗方法很多，但是，不同手术方法的有效性和安全性存在一定差异。传统的乳腺癌根治术需要彻底切除乳头、乳晕，这对乳腺癌患者的身心健康和术后生活质量影响巨大[8-10]。乳头-乳晕复合体是乳腺的重要部分，临床治疗期间很难重建[11]。因此，保留乳头、乳晕对于早期乳腺癌患者乳房的重建和生活质量的改善至关重要。对于保留乳头、乳晕的改良根治术的安全性，不同国家、不同地区存在很大分歧[12]。有研究表明，保留乳头、乳晕的术式可能会破坏乳头、乳晕的血液供应，导致乳头、乳晕坏死，并可能导致肿瘤残留，其安全性受到质疑[13-15]。也有研究认为，采用保留乳头、乳晕的改良根治术不会增加复发的风险[16]。

乳腺癌患者乳头、乳晕复合体受累的风险始终被高估[17]。有研究证实，对于肿瘤边缘距乳头距离超过2 cm的患者，采用改良的保留乳头、乳晕根治性手术不会增加术后复发的风险[18-19]。临床研究发现，乳腺癌局部复发来源主要是左乳导管上皮而不是乳房的皮肤组织[20]，并证实通过严格掌握手术适应证，选择合适的病例进行改良的乳头、乳晕根治性手术，并确认术中切口边缘、基底组织以及乳头和乳晕中无残留的肿瘤组织，可以确保手术的安全性，降低肿瘤细胞残留的风险，并可以获得与传统乳腺癌改良根治性手术相同的远期疗效和生存期。本研究结果显示，观察组患者的手术时间明显长于对照组，术中出血量明显多于对照组，表明保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术将延长手术时间、增加术中出血量，但两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义，提示两种手术方法均可获得良好的淋巴结清扫效果。分析原因为改良的乳头、乳晕保留根治术将中断深层乳头和乳晕的血液供应从而引起表皮坏死。清洁腋窝淋巴结时，应彻底结扎淋巴管，避免使用电灼术，同时，应将引流管置于胸壁和腋下，以充分引流，并及时抽取皮下积液，以防止积液感染的发生。临床上除了治疗疾病本身以外，还应注意患者对身体美观性的要求。本研究发现，术后6个月，观察组患者的SAS、SDS评分均明显低于对照组，FACT-B评分明显高于对照组，并且两组患者复发转移、不良反应的发生率比较，差异无统计学意义。提示保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术可以有效改善患者的生活质量，并且不会影响其远期预后，这充分证实了该手术的显著优势。分析原因可能是手术切口的大小和形状对患者有很大影响。传统改良根治性手术的切口较长，术后疤痕较大，患者的心理压力较大，从而直接影响病情的恢复以及乳头、乳晕的改善。保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术避免了乳头、乳晕的重建，保持了乳房结构的完整性，满足了患者对美学的要求，并且对患者术后情绪的影响很小。

目前，在中国，关于不同改良根治术治疗乳腺癌效果的对比研究较少，主要是针对传统乳腺癌改良根治术效果的研究[20-21]。本研究通过将保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术与传统的乳腺癌根治术进行比较发现，保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术不需要进行乳房再造也具有较好的美容效果，能够显著改善患者的生活质量，且治疗效果和预后相当。

综上所述，实施保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌患者的临床效果较好，未出现严重的复发转移情况和不良反应，值得临床推广应用。在今后的研究中可以继续加大样本量，使数据更具说明性和参考意义。