“深肌松”在肥胖患者行机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺癌切除术中的应用观察

陈美贤，杨雪莹，廖朝霞，叶西就，陆福鼎

近年来，机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺癌切除术（robot⁃assisted laparoscopic radical prosta⁃tectomy，RALP）以其精细便利等优势在泌尿外科中应用越来越广［1］。而由于前列腺组织位于盆底，术中常需较高的气腹压力，对心肺等重要器官功能造成不利影响。研究表明术中维持“深度肌松”有助于改善手术条件，同时降低气腹压力，缓解长时间气腹造成的不良效应。目前“深肌松”理念已在妇科腔镜手术、减肥手术等手术的应用中渐显优势，但仍存在较多争议［2，3］。本研究旨在探讨“深肌松”方案在肥胖患者行RALP 中的应用效果及优势，为今后临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，拟选2018 年1 月到2019 年12 月在我院拟行RALP 的肥胖患者48 例，随机分为常规肌松组（M 组，24 例）和深肌松组（D 组，24 例）；入组标准：①年龄45～79 岁男性；②体质指数（BMI）≥28；③ASAⅡ～Ⅲ级；④无其他心脏病，糖尿病、脑血管病等严重的系统性疾病；排除标准：肿瘤出现远处转移或多发转移者；术中出现非预期麻醉/手术意外情况，如插管困难、拔管痉挛、术中突发大出血或误伤重要神经及器官等。术前一天提前访视，签署知情同意书，常规禁饮禁食，患者入室后按随机序列表顺序分别纳入M 组及D 组。

1.2 麻醉方案

入室后常规开放静脉，监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）等；B 超引导下完成桡动脉穿刺，监测ABP 并行第一次动脉血气分析（T0）；麻醉诱导：面罩预充氧后，予以利多卡因15 mg iv，舒芬太尼0.4 μg/kg iv，丙泊酚1～3 mcg/mL TCI，待病人入睡后，M 组即予顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg iv，约3 min 后插管；而D 组予罗库溴铵0.6 mg/kg iv，并行神经肌肉阻滞持续监测，待强直刺激后计数PTC=1～2 时行气管插管。麻醉维持：七氟烷0.8～1.0 MAC+丙泊酚1 mcg/mL TCI+瑞芬太尼2～5 ng/mL TCI，维持BIS 在40～60 之间；其中M 组每间隔45 min～1 h 单次静推顺式阿曲库铵5 mg，以维持基本无自主呼吸（人机对抗）和术中体动为宜。D组则采用连续输注法，切皮前再次静注罗库溴铵负荷剂量0.6 mg/kg，当肌肉颤搐恢复至对照值25%时行连续输注，速率约为5～10 μg/（kg·min）。术中采用“目标导向补液策略”，根据需要配合泵注适量去甲肾上腺素以维持血流动力学平稳。术毕前约10 min 停用七氟烷，改丙泊酚TCI 直至结束。拔管前根据肌松监测结果、必要时行肌松拮抗；M 组可予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，D 组则用布瑞亭2～4 mg/kg。

1.3 观察指标

比较两组诱导插管时间和苏醒时间；在患者清醒拔除气管导管后行VAS 疼痛评分及Ricker 镇静躁动评分（SAS），其中SAS 评分5 分以上即为躁动；分别于诱导前（T0）、手术开始1 小时（T1）、术毕时（T2）及离开PACU 前（T3）抽取动脉血2 mL 行血气分析，比较两组患者乳酸、血糖等结果的差异。

1.4 统计学分析

根据前期22 例预实验结果，将检验水准α设置为0.05，检验效能（1⁃β）设为80%，采用PASS 软件（NCSS，USA）计算样本量，结果提示每组病例数不少于20 个为宜。考虑到研究脱漏，遂额外增加20%样本量。试验先后招募病例63 个，最终纳入样本量为48 例，每组24 例。统计分析采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析。各组间比较主要采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

一般情况如年龄、BMI、ASA 分级以及手术时间、出血量等主要干扰因素在组间差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=24）

2.2 两组患者插管时间、苏醒时间、疼痛评分及躁动发生率比较

与M 组相比，D 组插管时间和苏醒时间较短，且疼痛评分及躁动发生率也都相对较低，两组差别有统计学意义（P＜0.05），表明深肌松方案不但安全便捷，且有助于加速患者苏醒，并改善苏醒质量。见表2。

表2 两组患者插管时间、苏醒时间、疼痛评分及躁动发生率比较（n=24）

2.3 两组患者不同时刻乳酸、血糖比较

以M 组相比，T2、T3时刻D 组的乳酸、血糖值较低，差别有统计学意义（P＜0.05），提示深肌松方案可能有助于调控不良应激、改善机体组织灌注，提高麻醉整体质量。见表3。

表3 两组不同时刻乳酸（cLac）、血糖（cGlu）比较（n=24）

3 讨 论

近年来，“机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺癌切除术”（RALP）以其操作精细灵活、并发症少等优势在临床运用中得以迅速推广，成为ERAS 理念在前列腺癌手术中的应用方向［4］。然而，与常规腹腔镜相似，机器人辅助腹腔镜手术也需建立“气腹”以获得相应的操作空间。一般而言，腹部手术时腹内压约为14 mmHg，而盆腔手术时由于位置较深、有时需高达25 mmHg 左右［5］；较高的气腹压力可增加全身血管阻力、降低心输出量、促进CO2吸收，对心肺等重要器官功能造成不利影响［6，7］；因此，术中在不影响操作的情况下适当降低气腹压，或能有助于加速患者术后康复。

研究表明，在妇科腔镜手术、减肥手术等手术中维持“深度肌松”有助于提供更大的手术空间，同时降低气腹压力，缓解长时间气腹造成的不良效应［8，9］。相对于“中度肌松”而言，“深肌松”可能对腔镜手术更为有利。然而，由于种种原因，实际临床操作中对肌松深度的监测和管理尚未十分规范。

目前，临床上监测神经肌肉传导功能常用的神经刺激模式主要有单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。其中PTC 主要监测深度阻滞，TOF 消失，但PTC＞2 为中度肌松，PTC≤2 属深肌松，而PTC=0 则为强肌松［10］。《肌松药合理应用的专家共识（2013）》提出，腔镜手术术中应达到深肌松（PTC=1 或2），确保腹内压＜12 mmHg，以减少对腹壁的压力伤和腹内脏器的缺血再灌注损伤，同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间［11］。由于前列腺组织位于盆底、位置较深，对于术者有较高的分离、缝合要求，这在肥胖患者尤其如此［9］。理论上，由于肌肉张力等限制了手术部位的暴露，深肌松可有助于改善腔镜手术条件，避免术中体动和人机对抗，降低气腹压力及相关并发症的发生率，符合快通道麻醉理念［12，13］。然而，考虑到深肌松方案的肌松残留效应和对术后呼吸功能的影响，目前深肌松理念在肥胖患者拟行RALP 中的应用优势及潜在风险尚无定论［14，15］。

本研究发现，在合理使用肌松拮抗剂的情况下，D 组插管和苏醒时间均较M 组短，且苏醒后疼痛评分及躁动发生率更低。事实上，由于罗库溴铵比顺势阿曲库铵起效更快，因此插管时间更短；而与传统胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）相比，罗库溴铵特异性拮抗剂布瑞亭（即舒更葡糖钠）起效更快、效果更佳。静注2 mg/kg 布瑞亭能立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用，增至4 mg/kg 则能立即逆转其深度阻滞作用（PTC=2）［16，17］；因此，对一些有潜在困难气道的肥胖患者，只要无严重的肝肾功能不全，选用罗库溴铵进行诱导并备有布瑞亭拮抗，可很大程度上降低插管风险和意外，比常用的顺式阿曲库铵更为安全［18］。而D组苏醒后疼痛、躁动减轻，可能与术中降低气腹压、改善手术条件等因素有关。我们观察到，D 组术中气腹压一般波动在10 mmHg 左右，而M 组则常需达12～15 mmHg（以上）。此外我们还发现，跟M 组相比，D 组T2、T3时刻的乳酸和血糖值较低，表明深肌松方案可能更有利于减少有害应激，维持机体内环境稳定，获得更佳的麻醉效果。另一方面，关于深肌松对患者住院时间、术后运动功能（如肌力、精细运动）、术后呼吸功能及相关并发症等总体恢复情况的影响，目前尚在收集整理中。

总之，对于拟行RALP 肥胖患者，深肌松方案可改善手术条件，降低气腹压力，减轻术后疼痛和躁动应激，或能有助于加速术后康复。