左氧氟沙星联合利福平治疗哺乳期乳腺脓肿MRSA感染的临床分析及研究

张华耀，叶华，林思园，刘海平，张致远，李想娣，梁宝珍，张利华*

乳腺脓肿（BA）是乳腺炎的严重并发症，哺乳期乳腺脓肿发生率为4%至11%［1］。由于急性乳腺肿胀非常痛苦，需要更严谨的处理［2］。外科切开引流术作为脓肿的一线治疗方法，适合于脓肿＞3 cm，或＞5 cm 或多房脓肿［3，4］。然而，手术的副作用涉及到全身麻醉、母婴分离、终止母乳喂养、疤痕、美容效果差。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌是主要的致病菌，对于耐甲氧霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，主张应用万古霉素、利奈唑胺等特殊类抗生素治疗［5］，费用高。本文通过回顾分析我院乳腺外科近8 年86 例MRSA 感染的乳腺脓肿使用左氧氟沙星联合利福平治疗的临床资料，探讨两种药物联合结合乳腺脓肿穿刺引流对治疗哺乳期急性乳腺脓肿有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院2010 年～2018 年，86 例均为女性哺乳期急性乳腺脓肿患者，18～25 岁有35 例，25～30 岁有28 例，30～35 岁有17 例，35～40 岁有6 例。全身中毒症状发热25 例；复杂脓肿（双乳、多房、占大于一象限以上、深达肌层为复杂脓肿）33 例，单纯脓肿（单房/未达肌层/小于等于一象限）53 例。诊断标准：哺乳期乳腺改变，临床症状及乳腺B 超提示乳腺脓肿，脓腔穿刺培养确诊为MRSA 感染。入组标准：患者一般情况可，肝肾功能基本正常，无万古霉素、左氧氟沙星、利福平过敏，且各患者药敏出来前均根据经验应用一代头孢或若对头孢过敏者用克林霉素抗感染治疗，药敏实验均提示对上述3 种药物提示敏感后更改抗生素。

1.2 治疗方法及分组

万古霉素组（万古组）43 例：万古霉素1g/静滴，bid+切开引流有43 例（退奶者31 人）；左氧氟沙星0.5 g 静滴qd+利福平0.45 g 口服qd+切开引流43 例（退奶者33 人）。

1.3 临床观察指标

万古霉素组和左氧氟沙星+利福平组的治愈率、治愈时间、治疗费用。细菌学疗效评价：按清除、部分清除、未清除、替换、再感染5 级评定，计算细菌阴转率。安全性评价：记录抗菌素使药物的不良事件，按与药物有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级评定；前3者合计为不良反应。

治愈标准：连续两次伤口分泌物培养结果MRSA 阴性，伤口愈合无分泌物，乳腺彩超提示无乳腺炎及脓肿改变。

表1 86 例哺乳期急性乳腺脓肿患者的基本特征

1.4 抗生素敏感实验方法

1.4.1 实验材料 MRSA 菌株，由我院检验科细菌室提供。培养基与抗菌药物、M⁃H 肉汤、M⁃H琼脂、左氧氟沙星对照品（含量97.3%）、利福平对照品（含量98%）均由中国药品生物制品检定所提供。

1.4.2 最低抑菌浓度（MIC）测定 采用CLSI 标准琼脂平板二倍稀释法，按CLSI 2005 年标准判读；防耐药突变浓度（MPC）测定参照参考文献［3］测定方法。

1.4.3 药物琼脂平板的配制 用倍比稀释法配制左氧氟沙星和利福平的M⁃H琼脂平板。先于90 mm平皿中加入一定量的药物溶液，再加入约50℃琼脂至25.0 mL，摇匀后至凝固。所配含药琼脂平皿利福平浓度为120、240、480 μg/mL，左氧氟沙星浓度于0～4.0 μg/mL，每个浓度4个平板。两药琼脂的配制：以左氧氟沙星和利福平单药的MIC、MPC 为基准，先于一组90 mm平皿中各加入定量的左氧氟沙星/利福平，再加入倍比稀释的利福平/左氧氟沙星，再加入琼脂，每个左氧氟沙星浓度制备4个平板。

1.4.4 细菌浓缩液制备 取单个菌落接种M⁃H 琼脂平皿，共制备3 个，35℃过夜培养，取菌落悬浮于30 mL 的M⁃H 肉汤中，震荡培养6 h，3000 r/min 离心后富集，调整浓度为3×1010CFU/mL。

1.4.5 MPC 结果判读 取100 μL 细菌浓缩液放在含不同浓度药物的M⁃H 平皿上，每个浓度3 个平皿，使细菌接种量为1.2×1010CFU。35℃培养72 h，以无细菌生长的最低药物浓度为单药或联用利福平后的暂定MPC。再以MPC 为基准，线性递减（10%～20%）以不出现菌落生长的最低药物浓度为MPC。测得联用不同浓度利福平对应的左氧氟沙星MPC后，将两组数据位置互换即可得到联用不同浓度左氧氟沙星后利福平的MPC 值，若左氧氟沙星MPC 相同，根据MPC 定义，选择最小的利福平联用浓度作为其MPC，耐药突变选择窗（MSW）值以MPC/MIC 比值表示。

1.5 统计分析

应用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差，计量资料符合正态分布的两组间数据比较采用t 检验，计数资料用χ2检验，以α=0.05 为检验水准。

2 结 果

2.1 两组基本资料

全身及局部症无统计学差异；各治疗组中均为切开引流、复杂脓肿、单纯脓肿占比、同时退奶治疗占比等基线资料无统计学差异；因此两治疗组具有可比性。

2.2 两组治疗效果

万古组治愈例数40 例，未治愈3 例，治愈率分别97%；左利组治愈例数42 例，未治愈1 例治愈率93%，没有统计学差异（P＞0.05）。各组中未治愈者再次培养MRSA 残留，均再次充分清创引流，根据药敏试验改用为利奈唑胺抗感染治疗后治愈。其中两组中共有7 例MRSA 消失后重新取培养出现其他细菌感染（表2）；无一例出现再感染MRSA感染。

表2 两组患者MRSA 清除率比较（%）

2.3 药物不良反应

左利组及万古组无一例出现严重副作用，左利组出现不良反应率11.6%，出现恶心呕吐3 例，胃复安对症处理后可缓解；肝功能轻度受损2 例，予以异甘草酸口服护肝后可恢复正常。万古霉素组出现不良反应率9.3%，出现类过敏反应4 例，面部潮热、寒颤，考虑与输注速度有关，均降低输注速度后可缓解。出现不良反应率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 治疗费用

两组抗生素使用费用比较，左利组费用700 元远小于万古组2000元；差异有统计学意义（P＜0.05）。两组抗生素治疗时间比较，左利组8.8 天小于万古组9.1 天，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 药物敏感实验

联用利福平后左氧沙星的MPC 明显降低，MSW明显缩窄。联用左氧氟沙星后利福平的MPC大幅度明显降低，MSW 大幅度缩窄甚至关闭。见表3、表4。

表3 联用不同浓度的利福平后左氧沙星的MPC和MSW

表4 联用不同浓度的左氧氟沙星后利福平的MPC 和MSW

3 讨 论

哺乳期乳腺脓肿合并MRSA 感染在乳腺脓肿中占约30%。回顾所治疗的病例中，左氧氟沙星+利福平组在疗效方面并不亚于万古霉素组，治愈率分别为万古组97%、左利组93%（P＞0.05），无一例出现再感染MRSA，但替换其他G⁃均万古霉素组多2 例，但无统计学意义，考虑左氧氟沙星对于G⁃的治疗效果较强，左利治疗组出现替换细菌感染较少；治疗平均时间分别9.1 天（万古组）、8.8 天（万古组）（P＞0.05）；抗生素使用费用左利组明显低于万古组（P＜0.05）；左利组及万古组无一例出现严重副作用，左利组可出现恶心呕吐，肝功能轻度受损，万古霉素组出现类过敏反应等，本文统计的药物不良反应作用中（P＞0.05），无统计学差异，经对症处理均完全缓解。可见临床上若药敏对左氧氟沙星及利福平均敏感的MRSA 细菌，在社区哺乳期乳腺脓肿合并MRSA 感染中，左利治疗的效果好，且费用低，可作为乳腺脓肿MRSA 的重要抗感染方案之一。院内感染MRSA研究显示因MRSA对左氧氟沙星、克林霉素、利福平的耐药率高达70.8%［6］，但哺乳期乳腺脓肿大部分来源社区感染，据研究显示社区感染的MRSA 除了对B⁃内酰胺酶抑制类抗菌药物外，对克林霉素、左氧氟沙星、利福平等药物均为敏感［5］。

我国2012 年MRSA 治疗共识中没推荐利福平或左氧氟沙星或联合用药治疗软组织MRSA 感染。其中利福平单药物治疗容易耐药［7］，且利福平因容易出现肝功能受损是重要原因。利福平单药容易耐药原因是耐药选择窗较宽，据研究显示当体内药物浓度处于MSW 内时，敏感菌被抑制，而经突变产生的耐药菌则被选择扩增，从而导致治疗失败［8］。根据MSW 理论，当联用两种不同作用机制的抗菌药物，并使各自浓度处于MIC 之上时，细菌需要同时对两药都发生耐药突变才能生长［7］，但这种机会较低，因此两药联用可缩小或关闭MSW。我们进一步体外研究显示联用左氧氟沙星降低利福平的MPC 联用左氧氟沙星可使利福平对MRSA 的MPC 和MSW 明显缩小，联用左氧氟沙星浓度达到0.30 μg/mL 时，利福平的MPC 即可大幅下降到0.032 μg/mL，当联用左氧氟沙星浓度达到0.80 μg/mL 时，则可完全关闭利福平MSW（MPC/MIC=1）。同理联用利福平降低左氧氟沙星的MPC，当联用利福平浓度达到0.016 μg/mL（1 MIC）时，左氧氟沙星MPC 和MSW 开始降低或缩小。因此对于联用利福平疗效方面，本研究体外实验证据推测左利联用可缩小其MSW 不易导致耐药，降低MPC 使其容易发挥疗效。

因此，对于社区感染的乳腺脓肿MRSA 感染患者，利福平联合左氧氟沙星治疗效果好，费用低，副作用少，可作为是临床医师，尤其基层医院医师的重要选择之一。