腹主动脉球囊阻断术与子宫动脉栓塞术治疗凶险型前置胎盘的疗效及对血清AFP、CK和SFlt-1水平的影响

汪宇丽，张亚丽，梁时秀

（西昌市人民医院妇产科，西昌 615000）

正常妊娠时胎盘远离宫颈内口，附着于子宫体部前、后或侧壁。前置胎盘（PP）是妊娠晚期严重并发症，表现为妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘位置低于胎先露部达到或覆盖宫颈内口［1］。凶险型前置胎盘（PPP）指前次有剖宫产史，此次妊娠出现PP，属产科危重症［2］。PPP常伴胎盘植入，易导致不可控制的大出血，增加子宫切除风险，影响母婴安全。近年来，子宫动脉栓塞术（UAE）、腹主动脉球囊阻断术等介入治疗手段在PPP治疗中应用趋于广泛，在减少产妇术中出血、减少子宫切除率等方面发挥了良好效果［3］。但临床有关何种介入术式更具优势的研究较少。对此，本研究观察腹主动脉球囊阻断术与UAE在PPP治疗中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2019年1月我院80例PPP患者临床资料。纳入标准：符合《妇产科学》［4］中PPP诊断标准者；单胎妊娠者；自愿签订知情同意书者。排除标准：有血液病史或血液病家族史；有非剖宫产的子宫手术史；合并重要脏器功能不全或严重基础疾病者；临床资料不全者。根据剖宫产术中介入术式分为腹主动脉球囊阻断术组（球囊组，n=44）和UAE组（n=36）。其中球囊组年龄21～40岁［（30.28±6.71）岁］；孕32～38周［（36.48±1.74）周］；孕次1～3次［（2.49±0.57）次］；剖宫产次1～2次［（1.78±0.35）次］。UAE组年龄20～41岁［（31.27±6.85）岁］；孕32～38周［（35.89±1.68）周］；孕次1～3次［（2.51±0.61）次］；剖宫产次1～2次［（1.73±0.32）次］。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法剖宫产术前，产妇仰卧于数字减影血管造影（DSA）室检查台上，吸氧、心电监护。球囊组：常规消毒铺巾，局麻后穿刺右侧股动脉，置入8F鞘管，经鞘管引入水膜导丝及球囊导管，将球囊于导丝引导下置入腹主动脉，位于肾动脉水平以下；全麻后，行剖宫产术，胎儿娩出、断脐后，以0.9%氯化钠注入球囊使其充盈，每10min抽闭1min，剥离胎盘，处理宫腔创面，对子宫难以修补、出血难以控制者行子宫切除；术后撤出器械，加压包扎穿刺点，产妇转至术后监护室。UAE组：局麻后以Seldinger’s技术穿刺右侧股动脉置5F眼镜蛇导管，经5F导管注入碘海醇10mL（5mL/s），经DSA观察双侧子宫动脉血供及开口情况，导管插至子宫动脉，固定鞘管及导管；全麻后，行剖宫产术，胎儿娩出、断脐后，DSA确认5F导管在位，明胶海绵颗粒推注至子宫动脉栓塞，剥离胎盘，处理宫腔创面，视出血情况行缝扎止血或进一步栓塞，对子宫难以修补、出血难以控制者行子宫切除；术后撤出器械，加压包扎穿刺点，产妇转至术后监护室。

1.3 观察指标观察手术情况（手术时间、透视时间、辐射剂量）。观察出血情况（术中出血量、输血量、产后出血率）。观察母婴结局，包括子宫切除率及新生儿出生1min、5min时Apgar评分［5］。于术前及术后1d时采集产妇外周血3mL，离心分离血清，采用双抗体夹心法检测血清甲胎蛋白（AFP）水平，采用优化比色法检测血清肌酸激酶（CK）水平，采用ELISA法检测血清可溶性血管内皮生长因子受体-1（SFlt-1）水平，试剂盒均来自上海润裕生物科技有限公司。记录并发症发生情况。

1.4 数据分析采用SPSS 19.0软件；连续性资料用均数±标准差表示，采用用t检验；分类资料用n（%）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较球囊组手术时间、透视时间、辐射剂量均小于UAE组（P<0.05），见表1。

2.2 两组出血情况球囊组术中出血量、输血量小于UAE组（P<0.05）。2组产后出血率比较无明显差异（P>0.05），见表2。

表2 2组出血情况比较［n（%）］

2.3 两组母婴结局比较2组子宫切除率及新生儿出生1min、5min时Apgar评分比较无明显差异（P>0.05），见表3。

表3 2组母婴结局比较［n（%）］

2.4 两组血清AFP、CK、SFlt-1水平情况术后1d时，2组血清AFP、CK、SFlt-1水平均较术前降低（P<0.05），但2组组间比较无明显差异（P>0.05），见表4。

表4 2组术前及术后1d时血清AFP、CK、SFlt-1水平比较

2.5 两组术后并发症情况从表5可见，球囊组术后发热、腹痛、穿刺部位血肿等并发症发生率明显小于UAE组（P<0.05）。

表5 2组术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

近年来我国二孩政策展开，剖宫产及人流手术增加趋势显著，PPP发病率相应升高，已成为威胁患者生命健康的严重问题［6］。剖宫产是终止妊娠首选方法，但PPP患者术中极易发生难以控制的大出血、休克，为挽救产妇生命，既往多选择全子宫切除术，但子宫切除不仅带给产妇难以接受的生理创伤，还严重影响其生活质量。

介入治疗阻断通过颗粒性栓塞或球囊阻断子宫动脉血流，可有效减少产妇术中出血，降低子宫切除率［7］。UAE暂时阻断子宫动脉血液循环，栓塞后子宫可经侧支循环获得少量血供，不会发生缺血坏死，用以栓塞动脉的明胶海绵颗粒可于术后14～21d被吸收，血管复通［8］。腹主动脉球囊阻断术是近年发展起来的一种新型介入术式，通过阻断腹主动脉减少PPP产妇术中出血［9］。研究显示，腹主动脉阻断时间＜60min是安全的，腹主动脉球囊阻断术需长时间阻断时还可间歇恢复血流，不会造成动脉壁及下肢缺血坏死［10］。而UAE术中仅阻断子宫动脉，并未完全阻断子宫血供，可能导致减少出血失败。同时，腹主动脉球囊阻断在胎儿断脐后可迅速施行，较UAE超前，可及时减少出血［11，12］。此外，腹主动脉球囊阻断操作简便，介入医师可与产科医师同时进行操作，有助于减少手术时间、透视时间及辐射剂量。

本研究中，球囊组手术时间、透视时间、辐射剂量、术中出血量、输血量及术后并发症发生率均小于UAE组，2组产后出血率、子宫切除率及新生儿出生1min、5min时Apgar评分比较无明显差异，表明相较于UAE，腹主动脉球囊阻断术治疗PPP可显著改善手术情况，增强止血效果，降低并发症发生率，并可获得良好母婴结局，更具优势。AFP为来源于胎儿的糖蛋白，PPP常伴胎盘植入，胎儿血AFP直接渗入母体血液内，导致产妇血清AFP水平上升［13，14］。CK是体内重要的能量代谢酶，胎盘绒毛侵入子宫时将导致子宫肌细胞受损，广泛存在于肌细胞内的CK则会流入血液，水平升高［15］。SFIt-1可与胎盘内血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制其活性，引起蜕膜发育不良，导致滋养层侵袭，形成胎盘植入，加重围产期出血［16］。本研究发现，术后1d时，2组血清AFP、CK、SFlt-1水平均较术前降低，但2组组间比较无明显差异，显示腹主动脉球囊阻断与UAE均可有效改善前置胎盘和胎盘植入情况。张宏等［17］研究也获得了类似结果。

腹主动脉球囊阻断术治疗PPP相较于UAE可改善手术情况，增强止血效果，降低并发症发生率，且可有效改善前置胎盘和胎盘植入情况，可获得良好母婴结局，更具优势。