2型糖尿病患者心外膜脂肪厚度、空腹C肽与周围血管病变的相关性分析

刘 皆，吕 芳，王国娟，胡国平，孙春萍，张 强，司 玮，马维青

（合肥市第一人民医院内分泌科，合肥 230001）

糖尿病是常见的慢性代谢疾病，在我国2型糖尿病患者占糖尿病总体人群90%以上［1］。心外膜脂肪组织（Epicardial adipose tissue，ETA）是一种特殊的内脏脂肪储备，其与心肌及冠状动脉具有解剖和功能上的联系［2］。C肽（C-Peptide，FCP）则是一种在胰岛素合成中由胰岛素原经酶切而产生的多肽，其性质比胰岛素稳定，检测方法准确度较高，故临床上常用FCP水平评估患者胰岛素水平［3，4］。学者谢程文［5］等人在心外膜脂肪组织厚度与糖尿病大血管病变相关性的观察中表明EAT与糖尿病大血管病变呈正相关，可用于诊断糖尿病大血管病变。相关心脏研究和动脉粥硬化的多种族研究结果，将心外膜脂肪脂肪确定为心血管风险的独立因子［6］。亦有研究表明EAT量与冠状动脉事件呈显著性相关［7］。亦有学者在相关针对于FCP水平的研究中发现其与T2DM患者的微血管并发症有关［8］。目前在国内有关2型糖尿病患者EAT厚度以及不同FCP水平与周围血管病变的研究较少。故本研究以T2DM患者为主要研究对象通过测定心肌外膜脂肪厚度以及血清中FCP水平的变化，探索T2DM患者EAT厚度、C肽水平与周围血管病变的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究2018年6月1日～2019年10月1日合肥市第一人民医院内分泌科80例2型糖尿病患者临床资料，相关血管影像学检测情况，将其分为血管正常组40例，血管异常组40例。通过测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbAlc）、收缩压（SBP）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、FCP以及EAT厚度，比较分析两组间EAT厚度、FCP的变化情况与周围血管病变之间的关系。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：患者均符合1999年WHO诊断糖尿病的标准［9］：（1）有糖尿病的症状，如口渴、多饮、多尿等；（2）空腹血浆葡萄糖的水平≥7.0mmol/L；（3）任意时间里血浆葡萄糖的水平≥11.1mmol/L；（4）口服75g葡萄糖行OGTT实验后2小时内血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。

排除标准：（1）近6个月内有严重出血、感染、贫血以及肿瘤等；（2）肝肾功能不全者；（3）近期服用影响胰岛素水平药物者；（4）不能完善相关检查者；（5）排除1型糖尿病，其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病；（6）近期服用影响C-肽分泌和血脂水平药物者。

1.3 诊断方法2型糖尿病诊断方法：参照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会正式公布的标准确定诊断［9］。糖尿病周围血管病变诊断标准［10］：（1）有糖尿病病史，有肢体缺血表现，发凉，怕冷，麻木，疼痛，间歇性跛行，静息痛等。（2）体检发现有肢体缺血体征：皮色苍白或黯红，皮温低，肌肉萎缩等营养障碍性改变，患肢足背动脉及胫部动脉搏动减弱或消失，严重者出现糖尿病足 ；（3）裸臂指数（ABI）：正常为0.9～1.3，ABI＞1.3，提示动脉钙化，ABI＜0.9，提示下肢血管病变 ；（4）足背动脉经皮氧分压（TcPO2），TcPO2＜ 4.0kPa，提示周围动脉灌注不足，并预示足部有发生溃疡的危险；TcPO2＜2.9kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加39倍；TcPO2＜2.6kPa者表示溃疡几乎没有愈合的可能；（5）彩色多普勒超声检查显示动脉硬化，血管壁增厚，内膜回声不均匀，可见粥样斑块强回声，动脉管狭窄、扭曲，血流峰时速减慢，阻力指数增高，狭窄处血流速度通常超过160cm/s，阻塞性病变时血流中断。

1.4 检测及观察指标采集晨起空腹静脉血3mL。LDL-C、HDL-C、TG、TC、FPC使用德国罗氏Modular PP工全自动生化分析仪及其配套试剂。

HbA1C测定：日本TOSOH公司全自动HbA1C分析仪HLC-72367及配套试剂测定。

周围血管病的测定：受检者采用彩色多普勒超声诊断仪检测颈动脉椎动脉和双下肢动脉静脉血管血流动力学，受检查者采用平卧位和俯卧位，暴露下肢，逐步扫描颈动脉、椎动脉、双侧股动脉、腘动脉、胫前后动脉及足背动脉，探头频率为7.5MHZ，声束与血流夹角小于60°。记录相关数据及血液流速情况，对血管病变情况进行诊断。EAT厚度的测定［11］：由一位经验丰富的心脏彩超医生操作。患者左侧卧位，采用多功能心脏彩超仪器测量其胸骨旁短轴和长轴的M超和二维，记录10个以上的心动周期，测量右室前壁脂肪和心尖部脂肪厚度。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。定量资料呈正态分布以均数±标准差表示，以t进行检验；计数资料采用卡方检验，以%表示；EAT、FCP水平与各指标两两相关性采用Pearson进行相关性分析；再利用Logistic对EAT厚度和FCP水平等多个因素进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较结果显示，血管异常组年龄、SBP、TC、EAT厚度、LDL-C显著高于血管正常组，差异具有统计学意义（P<0.05）；血管异常组HDL-c、HbA1C、FCP显著低于血管正常组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、TG比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 血管异常组与血管正常组一般资料比较

2.2 FCP水平与各项指标的相关性分析本研究结果表明，FCP水平与HBA1C、TG、LDL-C、FCP、TC、EAT厚度呈显著负相关（P<0.05），FCP水平与HDL-C呈显著正相关（P<0.05），见表2。

2.3 EAT厚度与各项指标的相关性分析本研究各项研究指标与EAT厚度相关性分析表明，EAT厚度与HBAC、TG、LDL-C、TC呈正相关（P<0.05），EAT厚度与FCP 、HDL-C呈负相关（P<0.05），见表3。

2.4 Logistic回归分析以周围血管病变为因变量，以年龄、LDL-C、HbAlc、HDL-C、TG、TC、FPC以及EAT厚度为自变量进行Logistic回归分析。本研究结果显示，年龄、LDL、 HbAlc以及EAT厚度为周围血管病的独立危险因素（P<0.05），而HLDL、FCP为周围血管病的保护性因素（P<0.05），见表4。

表2 FCP水平与各项指标的相关性分析

表3 EAT与各项指标相关性分析

表4 周围血管病的危险因素分析

3 讨论

EAT是围绕在心脏周围的脂肪组织，覆盖整个心脏3/4的表面积，同时EAT分布并不均匀，右心室前壁、侧壁是脂肪贮存量最多的部位［12，13，14，15，］。因为减少测量单一部位导致方法误差较高［16］，所以本研究采用心脏彩超测量最常用且蓄积最多的部位，即测量右室前壁及心尖部脂肪的厚度［17］。

徐向东等［18］在超声评价心外膜脂肪与2型糖尿病下肢动脉病变的相关性中发现下肢动脉病变组右室前壁及心尖EAT厚度均大于无病变组，且EAT厚度与下肢动脉狭窄程度呈正相关。周丽君等［19］研究结果表明2型患者病程的增加，EAT也逐渐增加、内皮功能受损加重，患者血管舒张功能降低，导致血管狭窄，致使下肢血管病变。徐向东等［20］还发现了心外膜脂肪与2型糖尿病下肢动脉病变的相关性研究表明2型糖尿病患者下肢动脉病变的严重程度增加，EAT厚度越大且下肢动脉狭窄率与右室前壁、心尖室间沟EAT厚度呈直线回归关系，且通过Logistic回归分析表明EAT厚度是2型糖尿病患者下肢动脉病变的危险因素。而本研究结果发现，EAT厚度与HBAC、TG、LDL-C、TC呈正相关，与HDL-C、FCP呈负相关，表明 HBAC、TG、LDL-C、FCP、TC的增加导致脂EAT厚度的增加，即EAT具有向心性分布的特点［21］，同时HDL降低则表明HDL-C是预防脂代谢紊乱的保护性因素，本研究亦通过Logistic回归分析证明了EAT厚度是2型糖尿病患者周围血管病变的危险因素之一。本文研究结果与上述研究结果相一致，证明了EAT厚度与2型糖尿病患者周围血管病变呈一定的相关性。可能是因为2型糖尿病患者长期高血糖导致糖基化终末产物的生成增多以及常伴有高血脂症，致使富含血糖的脂蛋白如低密度蛋白质的糖基化和氧化型低密度蛋白质通过相关途径如巨噬细胞或与血管基质结合等，以增强血管内皮局部的氧化应激反应，继而损伤血管内皮细胞及相关功能，刺激机体发生炎症反应促进凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集导致患者下肢动脉病变的发生。而高脂蛋白血症也预示着EAT体积较大。

FCP一直被视为标志着胰岛素准确分泌的一种非活性肽［22］，其水平的高低可以鉴别低血糖症［23］和对糖尿病的分型［24］。糖化血红蛋白可有效的反应糖尿病患者过去1至2个月的血糖控制情况，而HBA1c是糖化血红蛋白的组成物质之一，占70%，结构稳定，在临床上常用作糖尿病监测指标，亦可用于判断糖尿病微小血管病变情况。而血压的持续升高会导致血管壁受压、增厚、弹性降低，极易发生血管病变，故本研究采用SBP确定患者血压的高低对周围血管病变的影响情况。学者陈中心等人［25］在血浆C肽水平预测早期2型糖尿病并发下肢血管病变的价值研究中发现空腹C肽含量可能与早期2型糖尿病并发下肢血管病变的关系不大，但餐后2h C肽含量可能可以作为预测早期2型糖尿病并发下肢血管病变的指标。陈戈［26］探索2型糖尿病周围血管病变与血清空腹FCP水平的关系一文中，表明了周围血管病变是2型糖尿病患者的常见并发症，年龄、病程、血压、LDL及HbA1c为其危险因素，而空腹FCP则是其保护性因素。屈小燕等人［27］血清空腹FCP水平与2型糖尿病周围血管病变的关系一文中表明了糖尿病合并周围血管并发症的发生与发展除与年龄、糖尿病病程、空腹血糖等有关以外，还可能与空腹FCP水平有关，FCP 可能对血管有保护作用，FCP 的降低可能是2型糖尿病患者血管病变发生、发展的原因之一。本研究结果发现血管异常组FCP显著低于血管正常组，FCP水平与HBA1C、TG、LDL-C、TC、EAT厚度呈负相关，与HDL-C呈正相关。本研究与上述研究结果相一致，且证明了FCP与导致周围血管病变的相关因素呈一定的负相关性，是2型糖尿病患者血管的保护性因素，可能是因为FCP是在胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变为胰岛素而释放，又因为肝脏对FCP的降解能力较差，可表明FCP可反应人体内胰岛素含量和胰岛素细胞功能。而FCP的降低，也预示着患者体内胰岛素含量的下降和胰岛素细胞功能的减弱，故而致使HBA1C、TG、LDL-C等其他物质在血液中的升高，进而致使蛋白质糖基化产物的增多，上述产物被内皮细胞所摄取，继而促使脂质聚集和纤维化，导致氧化应激和炎症反应的发生，在相关炎症因子的刺激下，导致血管壁平滑肌细胞和内皮细胞以及纤维母细胞增殖和分裂，导致血管内壁的增厚、狭窄以及闭塞的发生［28］。同时本研究通过Logistic回归分析发现FCP同HDL-C是2型糖尿病患者周围血管病变的保护性因素，也是一个反映2型糖尿病并发周围血管病变的较为优秀的预测指标。本次研究表明，比较2型糖尿病血管异常患者和血管正常患者的各项相关指标，利用Logistic进行回归分析，得到了2型糖尿病血管病变的独立风险因子和保护因子，本次研究缺陷在于调查的方面仅限与横断面，故本次研究数据很难证实2型糖尿病血管病变患者EAT厚度和患者患有血管异常征概率的因果关系，亦不能对其进行直观的评估，故需要获得更多的数据以进行详细的研究而获得更进一步的数据来证明。

2型糖尿病血管异常患者EAT厚度较血管正常患者较高且与FCP、HLD-C呈负相关，FCP水平血管异常患者较血管正常患者较少，且与EAT厚度呈负相关。故利用相关检测手段对2型糖尿病血管异常患者EAT、FCP进行检测，可以作为周围血管病变风险概率预测的指标，亦有利于周围血管病变预防和评估，为临床上提供相应的参考依据。