血液灌注联合血液透析对慢性肾脏病患者炎症状态、矿物质、骨代谢及肾功能的临床效果分析

邵 宁，孙治华，柳林伟，金文敏，黄 浩

（天门市第一人民医院，天门 431700）

慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）是一类严重危害人类健康的疾病，常规的治疗方法包括血液透析、肾移植和腹膜透析等。慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常（Chronic Kidney Disease-Mineral Disease and Bone Disease，CKD-MBD）是血液透析患者中一种严重的并发症，影响着患者的预后和生活质量［1］。CKD-MBD主要表现为血磷、维生素D、血钙、甲状旁腺素代谢异常和炎症因子上升等，患者临床表现为高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能异常和全身性炎症状态等，引起患者心血管疾病风险增加，死亡风险升高［2］。目前临床上对晚期肾脏疾病的治疗主要以血液净化为主，但是不同的血液净化方式对患者钙磷代谢以及骨代谢的影响程度不同［3］。常规血液透析（Hemodialysis，HD）这一治疗方式仅能清除一些小分子物质，对其他分子如中分子和大分子的清除作用不明显。近年来，有研究表明在HD的基础上加以血液灌注（Hemoperfusion，HP）的治疗方式对CKD-MBD的作用比单一的HD治疗更为有效［4］。因此本研究旨在探讨HD联合HP对血液透析合并慢性肾脏病患者炎症状态、矿物质、骨代谢和肾功能的影响，为临床治疗提供依据以及更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3月～2018年12月在我院接受血液透析治疗的70例维持性血液透析合并慢性肾脏疾病患者作为研究对象，应用随机数字表法分为对照组35例和联合组35例。对照组男18例，女17例；年龄60～79岁，平均年龄（67.1±5.2）岁；病程5～25个月，平均（7.3±3.1）月；疾病类型：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病11例，高血压肾病8例，其他肾病3例。联合组男19例，女16例；年龄59～80岁，平均年龄（68.2±4.9）岁；病程4～25个月，平均（8.5±2.2）月；疾病类型：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，其他肾病4例。两组年龄、性别、病程及疾病类型比较均无统计学差异（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：（1）符合第14版《内科学》中慢性肾脏疾病的诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）并发CKDMBD；（4）符合HD条件；（5）患者及家属对本研究内容知情同意。

排除标准：（1）合并严重的心脑血管疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病、凝血功能障碍等者；（2）存在精神疾病者；（3）不愿参与此研究者。

1.2 治疗方法入院后，对照组与联合组均给予基础治疗，如低脂、低盐、高蛋白饮食，口服阿法骨化醇片、口服碳酸钙D3片等。对照组给予HD治疗，透析液为碳酸氢盐，透析时间为4h，透析频率为3次/W，血流量240～260mL/min。采用德国费森尤斯4008S型透析仪，透析器采用德国费森尤斯F6聚砚膜透析器。研究组：患者先给予HD联合HP治疗，采用HA型树脂HP器（珠海键帆生物科技有限公司），透析时间2h，再进行HD治疗，透析时间2h，透析频率3次/W。两组患者的治疗时间为6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效参照《内科学》第14版评价对照组和联合组患者治疗完成后的临床疗效。显效：患者关节痛、骨痛及皮肤瘙痒等症状完全消失；有效：患者关节痛、骨痛及皮肤瘙痒等症状明显好转：无效：患者关节痛、骨痛及皮肤瘙痒等症状加重或无变化。总有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 炎症因子指标检测（TNF-α、IL-6、NLR）在治疗前、治疗后采集患者清晨空腹静脉血标本，离心后采用ELISA检测血清炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6），应用自动化标准方法测定中性粒细胞、血淋巴细胞并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。

1.3.3 矿物质指标检测（血磷、血钙、碱性磷酸酶）在治疗前、治疗后采集患者清晨空腹静脉血标本，离心后采用酶联免疫吸附法（EISA）检测血磷（P）、血钙（Ca）、碱性磷酸酶（ALP）水平，试剂盒购自BD生物有限公司，具体步骤严格按照说明书进行。

1.3.4 骨密度检测在治疗前、治疗后仪器采用SONOST-3000（韩国奥斯托公司）超声骨密度仪对两组患者进行跟骨密度测定。

1.3.5 肾功能指标检测在治疗前、治疗后采集患者清晨空腹静脉血标本，检测血常规，观察血肌酐（SCr）、血尿素（BUN）的的变化情况。

1.3.6 安全性分别记录患者透析期间心血管事件、贫血（血红蛋白＜70g/L）、营养不良（白蛋白＜29mg/dL、相对体质量减少＞10%、胆固醇＜150mg/dL）［参照第14版内科学标准判定］的发生情况。

1.4 统计学分析所有数据应用SPSS 25.0统计软件分析，计数资料以例数（百分数）表示，组件对比采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组件对比采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较治疗结束后，评价并比较两组患者的临床治疗效果，联合组治疗显效22例，有效11例，无效2例，总有效率为94%；对照组显效17例，有效10例，无效8例，总有效率为77%。两组治疗总有效率比较存在显著性差异（P<0.05），具体见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组治疗前后炎症因子水平比较治疗前两组患者TNF-α、 IL-6、 NLR比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后TNF-α、IL-6、NLR较治疗前明显降低，且联合组显著低于对照组（P<0.05），具体见表2。

2.3 两组治疗前后矿物质指标及骨密度比较治疗前两组患者血清Ca、P、ALP及骨密度比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后血Ca明显升高，血P和ALP明显降低，且联合组治疗后血Ca显著高于对照组，血P和ALP均显著低于对照组（P<0.05）；治疗后对照组的骨密度值较治疗前显著降低（P<0.05），联合组治疗前与治疗后骨密度比较无显著性差异（P>0.05），具体见表3，4。

表2 两组组治疗前后炎症因子水平比较

表3 两组治疗前后矿物质指标比较

表4 两组治疗前后骨密度比较

2.4 两组治疗前后肾功能比较两组患者治疗前肾功能指标Scr和BUN比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后较治疗前均明显降低，且联合组显著低于对照组（P<0.05），具体见表5。

表5 两组治疗前后肾功能指标比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较治疗结束后，评价并比较对照组和联合组患者的不良反应发生情况，对照组心血管事件3例，贫血8例，营养不良5例，不良反应发生率为45.7%；联合组心血管事件2例，贫血6例，营养不良4例，不良反应发生率为34.3%。比较两组不良反应发生情况，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表6。

表6 对照组与联合组不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

肾脏是人体重要的器官，近年来随着糖尿病、高血压等慢性疾病患者人数的上升，慢性肾脏病的发病率也逐渐增加。CKD-MBD是长期慢性肾脏疾病患者的常见并发症，表现为血清中钙离子水平下降，血磷水平升高，水电解质平衡破坏，增加了人体ALP、iPTH的释放，影响对钙的吸收，出现骨痛、皮肤瘙痒、心血管疾病、周围神经病变等症状，严重可致患者死亡［5，6］。有研究表明，慢性肾脏疾病患者体内的有害物质残留是导致CKD-MBD的重要原因，因此可采用血液净化的方式清除体内毒素、降低甲状旁腺素水平以及纠正钙磷的紊乱代谢［7］。

HD是临床上常用的血液净化手段，可以有效控制病情，减少并发症的发生和降低患者的死亡率。血液透析仪器主要由泵、透析膜和透析液三部分组成，由泵将患者血液引流至透析液中进行物质交换以及溶质清除，纠正患者体内的电解质失衡状态，可有效清除ALP和iPTH等物质［8］。然而，HD仅仅对小分子物质的清除效果较好，对中分子和大分子毒素的清除效果不佳，从而影响整体疗效［3］。HP通过引出患者体内的血液建立体外循环，借助体循环灌流器的吸附作用，清除血液中外源与内源性代谢废物，达到血液净化的目的［9］。同时，HP中的合成树脂含有立体网状结构的聚合物质，可避免血液相容性差，以及活性炭微粒脱落，具有吸附效率高等特点［10］。临床研究显示，CKD患者血液透析时，在HD的基础上联合HP治疗能极大地提高各类分子的清除率，尤其是中分子和大分子毒素［11］。本研究结果显示，HP联合HD治疗对联合组患者治疗的总有效率为94%，显著高于单纯性HD治疗的对照组患者的77%，且联合组患者治疗后血钙升高、血磷和ALP降低更为显著，提示HP联合HD疗效相比单独HD更优，其在纠正患者矿物质代谢异常、清除ALP等物质上的作用更显著；观察跟骨密度变化显示，联合组患者治疗前后跟骨密度降低不明显，而对照组患者治疗后跟骨密度较治疗前明显降低，提示联合HP治疗能够减小对骨密度的影响，有助于降低骨质疏松和骨折的发病率。

既往研究表明，CKD患者体内的炎症状态是导致疾病进展的一个主要原因，同时也和心血管并发症的发生以及预后密切相关［12］。与细菌、真菌感染引发的炎症不同，慢性肾脏病患者体内的炎症是一种免疫性炎症，可以引起血清脂蛋白的改变，进而引发或加重患者的动脉粥样硬化，患者的预后受到影响［13］。研究指出，慢性肾功能衰竭患者的血清IL-6和TNF-α水平明显升高，二者可诱导巨噬细胞产生趋化因子，改变内皮细胞的粘附能力，使炎症相关细胞聚集于肾小球，引起成纤维细胞的增生从而促进肾脏的纤维化［15］。NLR是一个反映炎症的新指标，可用于CKD患者炎症状态的评估［12］。国外研究发现，慢性肾脏疾病患者的NLR较健康人群高，且与TNF-α和IL-6水平呈正相关［16］。国内也有研究发现，HD患者的NLR在透析前显著高于正常对照组，表明NLR在HD患者中可联合其他指标评估患者机体的炎症状态［12］。

本研究结果则进一步显示，相比单独HD治疗，HD联合HP治疗的联合组患者治疗后血清IL-6、TNF-α和NLR较治疗前降低更为明显，这说明HP联合HD能进一步改善患者的炎症状态，原因可能在于血液灌流通过吸附作用，可以清除中分子和大分子物质，炎性因子相对分子质量较大，血液灌流联合血液透析可更好地清除炎性因子。比较两组患者的肾功能指标发现，联合组患者治疗前后血肌酐和血尿素氮改善相比对照组更为明显，表明HP联合HD的血液净化方式在抑制毒素损害肾功能方面有良好的功效，其对肾功能的改善效果相对更优。观察比较两组患者治疗并发症的发生情况，结果显示联合组患者和对照组患者的贫血、营养不良、心血管事件等并发症发生率比较差异无统计学意义，提示联合HP治疗不会增加并发症的发生风险，其临床应用的安全性较高。

综上所述，血流灌注联合血液透析应用于血液透析合并慢性肾脏疾病患者治疗效果确切，其可显著缓解患者的炎症状态，纠正钙磷代谢紊乱，稳定患者的血清矿物质水平，对患者的骨代谢影响较小，改善肾功能，而且不会增加不良反应的发生率，可供临床选择应用。