热敏灸联合腰大肌肌间沟神经阻滞对腰椎间盘突出症患者MRI影像特征及血清P物质、β-内啡肽水平的影响

顾敦星，孙 翾，陈常玉，陈云飞，李 鑫，孟朋民，苏心镜

(1.河北北方学院附属第二医院影像科，河北 张家口 075100；2.河北北方学院附属第二医院麻醉科，河北 张家口 075100；3.河北北方学院附属第二医院针灸科，河北 张家口 075100；4.河北北方学院附属第二医院康复科，河北 张家口 075100；5.河北北方学院附属第二医院疼痛科，河北 张家口075100)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种以腰腿痛为主症的临床常见病，发病呈年轻化趋势，其疼痛感与活动受阻感随年龄增长而逐年加重，影响患者正常活动[1]。临床常用保守治疗，但效果不佳。近年来腰大肌肌间沟神经阻滞技术因操作简单、并发症少，可阻断疼痛的恶性循环，抗炎作用强，可改善神经营养而被临床广泛应用[2]。热敏灸是一项全新的艾灸疗法，可激发经脉传感，促进经气运行，使气至病所，快速缓解LDH患者疼痛，加快康复[3]。LDH手术效果与影像学表现关系密切，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)因分辨率高、图像质量好、无创等特点被逐渐应用于LDH的诊治中[4]。本研究旨在探讨热敏灸联合腰大肌肌间沟神经阻滞对LDH患者MRI影像特征及血清P物质、β-内啡肽水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-04—2019-04月间河北北方学院附属第二医院收治的LDH患者64例作为研究对象。纳入标准：①符合《骨伤学》[5]中LDH诊断标准，腰痛、下肢放射痛、椎旁压痛、直腿抬高试验和加强试验阳性，并经影像学检查确诊；②年龄18～65岁；③能坚持完成全部治疗者；④对本研究已知晓并签署知情同意书。排除标准：①病情严重需手术治疗者；②合并其他脊柱关节病或风湿性疾病者；③合并严重心、肝、肾疾病及认知功能障碍者；④拒绝配合者。按照随机数字表法分为实验组与对照组各32例，对照组：女13例，男19例；年龄22～60岁，平均(47.91±5.63)岁；病变部位：L3-411例、L4-513例、L5-S18例。实验组：女15例，男17例；年龄18～59岁，平均(49.56±6.12)岁；病变部位：L3-413例、L4-510例、L5-S19例。2组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本院医学伦理学委员会审核并批准通过本研究。

1.2 方法

对照组：对患者实施腰大肌肌间沟神经阻滞，指导患者取侧卧位，患侧在上屈膝屈髋，确定L3-4棘突间隙，沿其向尾侧3 cm、旁开5 cm即为穿刺点。7号长针接5 mL装生理盐水注射器垂直进针，感到落空感即为腰大肌间隙，进针深度通常为7 cm左右。缓慢注入10 mL浓度为40 μg·mL-1的臭氧，再注射20 mL消炎镇痛液。注射完毕后，患者保持此体位30 min。治疗周期为4周。实验组：在对照组基础上联合热敏灸治疗。初始多在易出现热敏现象的督脉、带脉等经脉上，关元俞、委中、环跳等穴附近行灸疗。热敏灸治疗分4个步骤，回旋灸、雀啄灸、循经往返灸按序各灸2 min，最后给予温和灸。当某穴位出现局部不热远部热、表面不热深部热等感传时，此即为热敏化穴，探查出所有热敏穴后，选择2～3个最敏感穴位予以灸疗，至皮肤灼热为止。1次·d-1，治疗周期为4周。

1.3 观察指标

①临床疗效：根据《中药新药临床试验指导原则》[6]判定疗效，症状基本消失，直腿抬高试验超过85°为治愈；症状明显好转，直腿抬高试验介于70～85°为显效；症状有所缓解，直腿抬高试验介于55～<70°为有效；症状无好转，直腿抬高试验小于55°为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②腰椎功能：治疗4周后复查视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会评估量表(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA)及健康状况调查问卷(the MOS item short from health survey,SF-36)，采用VAS对患者疼痛程度进行评价，用0到10共11个数字表示疼痛程度，0分：无疼痛；1～3分：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处理；7～10分：疼痛剧烈或难忍，评分越高，表示疼痛越剧烈[7]。根据JOA评价腰椎功能，分值为0～29分，29分表示腰椎功能正常,21～28分为腰椎功能轻度损伤,14～20分为腰椎功能中度损伤,1～13分为腰椎功能重度损伤，0分为功能丧失，分值越高，腰椎功能越好[8]。采用SF-36评价生活质量，包括一般健康、生理功能、心理健康、情感职能及社会功能5个条目，各项满分均为100分，分值越高，生活质量越好[9]。③MRI：2组均在治疗前及治疗4周后行MRI扫描，采用MAGNETOM Skyra 3.0T超导磁共振成像系统(德国西门子公司)扫描横断面、矢状位，记录并比较2组膨出程度、椎间隙高度、硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴等MRI影像学特征。④血清P物质、β-内啡肽水平：分别在治疗前及治疗4周后，采集患者晨起空腹静脉血3 mL，离心处理后，取上清液，采用酶联免疫试剂法检测血清P物质、β-内啡肽。⑤不良反应：记录患者治疗期间发生的不良反应，包括头晕、肢体无力、小便失禁等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效比较

实验组总有效率(96.87%)显著高于对照组(75.00%)(P<0.05)(表1)。

表1 临床疗效比较 n(%)

2.2 VAS、JOA、SF-36评分比较

治疗后2组VAS评分均降低，实验组低于对照组(P<0.05)；JOA、SF-36评分均升高，实验组高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 治疗前后VAS、JOA、SF-36评分比较分)

2.3 MRI影像特征改变情况

治疗后2组膨出程度、椎间隙高度、硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴均降低，实验组低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 MRI影像特征改变情况

2.4 血清P物质、β-内啡肽水平变化

治疗后2组血清P物质水平均降低，实验组低于对照组(P<0.05)；血清β-内啡肽均升高，实验组高于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后血清P物质和β-内啡肽水平变化

2.5 不良反应

治疗过程中，实验组出现3例不良反应，头晕、肢体无力、小便失禁各1例，不良反应发生率为9.38%；对照组出现4例不良反应，头晕、肢体无力各1例，小便失禁2例，不良反应发生率为12.50%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。给予相应处理后症状均消失。

3 讨 论

LDH发病率高，且病程长，治愈难度大[10]。保守治疗是临床治疗椎间盘突出症的首选方式，但部分疗效不佳。手术治疗创伤大，术后并发症多，不易被患者接受。腰大肌肌间沟神经阻滞能减轻患者炎症，缓解疼痛，但见效较慢[11]。祖国医学认为LDH可归属于“痹证”、“腰腿痛”，主要病因为风寒、湿邪侵袭腰腿部，致使气滞血瘀而患病；主要病机为脾肾亏虚，筋脉痹阻，不通则痛。《素问·刺腰痛篇》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”[12]。因此治疗时应以活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络为主[13]；热敏灸疗法简便、无痛苦，可迅速缓解疼痛，与腰大肌肌间沟神经阻滞互补，可提高疗效。

LDH主要是因椎间盘突出压迫神经根而发生炎性水肿，最终导致腰腿疼痛，严重影响患者生活质量[14]。腰大肌肌间沟神经阻滞可将有效药物直接注射到病变部位，以缓解疼痛、改善腰椎功能[15]。临床研究证实[16]艾灸可舒经活络，改善腰部微循环，促进炎性反应物代谢，缓解疼痛感。治疗LDH时，在关元俞、上骼与次臀间存在一个“高热敏带”，位于神经根发出处，在该区行热敏灸可使气至病所，缓解疼痛，提高疗效[17]。β-内啡肽是机体阿片受体激动剂，对P物质的释放具有抑制作用。研究表明[18]β-内啡肽可与阿片受体结合，起到较好的镇痛效果。针刺环跳、委中等穴可调节炎性反应部位β-内啡肽及P物质水平，降低局部血管通透性，产生局部镇痛效应，同时可显著缓解腰部肌肉痉挛及肌群紧张，改善血液循环，使得气血通畅，瘀结自除，疼痛消失[19]。本研究结果显示治疗后2组VAS评分、血清P物质水平均降低，且实验组低于对照组，JOA及SF-36评分、血清β-内啡肽水平均升高，且实验组高于对照组；2组不良反应发生率差异无显著性。提示热敏灸联合腰大肌肌间沟神经阻滞可通过上调LDH患者血清β-内啡肽水平，降低血清P物质水平，缓解疼痛，改善腰椎功能，提高生活质量，且安全性良好。

目前，临床关于腰椎间突出症的治疗效果评估尚有争议。现有研究[20]表明疾病临床症状与髓核突出情况无相关性，仅根据临床症状无法评估治疗的有效性。影像学结合临床症状评估治疗效果更准确。MRI影像无创、图像质量高、分辨率高，可明确显示硬膜外及椎间孔脂肪与周围组织的关系，准确诊断腰椎间盘突出症，并可通过观察MRI影像表现改变优化治疗方法，使患者获得良好的治疗效果[21]。MRI影像显示治疗前硬膜外压痕、椎间隙高度相对较高，治疗后改善明显。本研究结果显示治疗后实验组总有效率(96.87%)显著高于对照组(75.00%)；2组MRI影像特征均较治疗前显著改善，且实验组显著优于对照组。提示可通过观察MRI影像学的改变情况，评估腰椎间突出症治疗效果。

综上，热敏灸联合腰大肌肌间沟神经阻滞可显著改善LDH患者临床症状，疗效确切，其机理可能与调节血清P物质及血清β-内啡肽水平有关。此外，MRI影像特征改变可有效评定LDH临床治疗效果，值得临床推广。