谈烧伤瘢痕的防治

张顺莉

烧伤是人体所有创伤中最严重复杂且容易造成瘢痕增生和畸形的一种创伤。烧伤瘢痕是指在重度的烧伤时形成的一种瘢痕，会对人们的生活造成严重影响，所以当烧伤发生后，加强对烧伤瘢痕的防治工作至关重要。

一 烧伤瘢痕的形成机制

瘢痕是人体经过烧伤后进行自我修复时形成的一种必然产物，现阶段对于烧伤瘢痕的形成机制还尚无明确的定论。一般认为烧伤后人体血管扩张，胶原纤维过度增生，以螺旋状和结节状的形态呈现且不规则排列，人体中呈现为细胞和肌纤维细胞数量增多，烧伤修复后的皮肤无法恢复到原有的结构，而胶原大量产生，使得细胞外基质中的胶原过度沉积而形成。在烧伤后，瘢痕大多为增生性瘢痕，增生性疤痕主要的形成原因是胶原合成增加而降解减少导致。随着技术的发展，近几年来，对细胞生物学和分子生物学的研究不断加强，研究发现转化生长因子β（TGF-β）、表皮生长因子（EGF）、血小板生长因子（PDGF）和碱性生长因子（bFGF）等生长因子参与了烧伤瘢痕的形成。尤其是TGF-β，转化生长因子的异构体TGF-β1、TGF-β2在人体烧伤自我修复时会产生诱导纤维粘连蛋白、胶原、蛋白多糖和肌腱蛋白等多种细胞外基质的沉淀，抑制蛋白酶的合成，提高了蛋白酶抑制剂的含量，抑制了细胞外基质的降解，使得细胞外基质增多并且沉积，导致了瘢痕的形成。在瘢痕形成的过程中，细胞凋亡也发挥了一定作用。细胞的凋亡参与了肉芽组织转化为瘢痕组织期间多种细胞成分大量减少的过程，成纤维细胞凋亡不足或者停止凋亡，导致细胞过剩，就形成了以过度细胞成分为特点的增生性瘢痕。

二 烧伤瘢痕的常见种类

表浅性瘢痕，即扁平瘢痕，主要累及真皮浅层的损伤，瘢痕愈合后，表面与正常人体皮肤存在轻微不同，愈合后的皮肤表面较为粗糙、色素沉着、无功能性障碍，无需再进行特殊处理。

增生性瘢痕，主要包括增殖性瘢痕、隆起性瘢痕和肥厚性瘢痕三种，主要累及真皮深层的损伤，愈合后可能出现增生性瘢痕。瘢痕与正常皮肤比较，局部增厚增高、硬质化，某些部分还可能存在皲裂或溃疡问题出现。人体关节部位的增生性瘢痕还可能会引起挛缩，对关节功能的使用造成障碍，所以又被叫做孪生性瘢痕。

瘢痕疙瘩，这种瘢痕本质上是皮肤的一种纤维组织肿瘤，在人体的前胸上、颈部、耳朵、肩部、上臂等部位容易出现。这类瘢痕较于基底界限外，边缘突出明显，并且可持续性生长，而且很有可能向周围的人体组织浸润生长

凹陷性瘢痕，凹陷性斑痕的瘢痕组织在人体表面造成凹陷和畸形，主要包括线形瘢痕或皮下脂肪缺失，肌肉、骨组织缺损造成凹陷。

萎缩性瘢痕，又被称作不稳定瘢痕。这种瘢痕一般在头皮和颅骨被电烧伤后、大面积的III度烧伤后，或者慢性溃疡未经植皮自行愈合后产生。这种类型的瘢痕组织质地较硬，并且容易和深部组织粘连，局部的血运较差，表皮较薄，对于摩擦和负重耐受性能较差，在较大负重和摩擦情况下，很容易有破溃产生。

三 烧伤瘢痕的防治

（一）药物治疗

药物治疗主要包括硅酮祛疤产品、皮质类固醇类等。皮质固醇类药物主要应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中。通过皮质固醇类药物的应用，能够减轻瘢痕纤维细胞的增生，胶原合成减少，抑制炎症介质。一般的应用方式注射应用。硅酮硅酮祛疤产品一般包括硅酮凝胶、硅酮喷雾剂、硅酮乳膏、硅凝胶贴片等，硅酮主要通过封闭水合作用、静电作用、所含硅油分子对成纤维细胞的抑制作用、降低转化生长因子-β的表达来发挥对烧伤瘢痕的防治效果，以祛疤硅凝胶膜为例，祛疤硅凝胶膜可反复使用，持粘性不超过2.5mm，弹性为41.8%±2%，接近于正常皮肤的40%，=且具有良好的可透气性，对皮肤的吸收无阻碍作用，其水蒸发转移率接近正常皮肤的50%，可有效防止烧伤创面水分的丢失，保持创面湿润，为上皮细胞的再生创造有利条件，用于关节部位的烧伤创面还不会影响关节活动。祛疤硅凝胶膜对瘢痕具有水合作用，在该作用影响下成纤维细胞向肌成纤维细胞的表型转化受到抑制，且硅胶膜中所含硅油分子可有效抑制成纖维细胞的增生，进而达到烧伤瘢痕的防治目的。祛疤硅凝胶膜使用时为使皮肤适应，起始应贴4～8h/d，后期可逐渐增殖20～24h/d，存在过敏反应者应立即停用，并进行对症处理。

（二）压力疗法

压力疗法是针对于瘢痕生成早期的一种弹力加压方法。在运用压力疗法时，针对不同的斑痕位置，采用不同的弹力套进行治疗。治疗的弹力到主要包括弹力面罩、下颚套、上肢套和弹力手套等等。在应用压力疗法时，如果发现带弹力套的位置出现发青，发紫等现象，要及时的摘除弹力套，再次进行重新佩戴，并对弹力套的松紧程度进行重新控制调节，保证松紧程度的科学合理。烧伤患者对压力适应以后，可以根据实际情况，适当逐渐地延长加压时间，直到最后的24h连续加压。加压法一般应用为6个月到1年的时间，实现瘢痕的平整、软化，和颜色变白，达到治疗效果。

（三）激光疗法

现阶段激光疗法主要包括点阵激光、脉冲染料激光和光动力疗法等等，脉冲染料激光治疗能够使患者的瘢痕缩小、变软，并且0.45ms的脉冲染料激光比40ms的应用效果更为显著。点阵激光发展较晚，是一种新型的侵袭性低的激光磨削技术，主要应用于烧伤后、创伤后的瘢痕治疗。点阵CO2激光治疗对于色素不均和凹凸不平的浅表性瘢痕效果显著。

（四）手术治疗

整形手术是烧伤瘢痕部位功能康复的重要手段。常见的包括颔颈部、 下唇外翻、眼睑外翻，等手术部位，腋 、会阴、肘部 、跟腱挛缩等，第一次手术部位可以解决颈后仰，保证插管的便利，之后可以选择影响正常生活的位置，因为供皮区缺乏，应该采用局部改型或者改型价值皮或者瘢痕松解植皮，头皮可以多次取皮。常见的术式有皮瓣转移 、创面切开减张 、瘢痕切除 、瘢痕皮翻转 、网状切开减张术及早期切痂植皮术 。

（五）放射疗法

90Sr＼32P等当蛇形核素照射和X线、电子线照射都是应用于增生性瘢痕手 术切除或者小面积瘢痕疙瘩和激光烧灼治疗后的早期瘢痕防治中，效果显著。应用放射疗法之后，人体照射部位可能会出现色素沉着、 红斑、 鳞 屑、 脱屑、 瘙痒、 水疱、溃烂等并发症，需要注意的是，儿童进行放射治疗后很可能会影响发育，所以，婴幼儿患者或面部等暴露部位瘢痕增生患者应慎用。

（六）富血小板血浆

富血小板血浆应用于肢体创面治疗中可使创面形成排列有序的胶原纤维，加速创面上皮细胞的更新，缩短创面愈合时间，减少瘢痕的形成。烧伤创面采用富血小板血浆凝胶治疗，凝胶中含量丰富的血小板衍化生长因子可借助基质干细胞与成纤维细胞的趋化作用集中于创面，激活巨噬细胞、成纤维细胞同时产生大量转化生长因子-α、表皮生长因子，进缩短细胞的分裂周期，激活血管再生促进创面愈合，并通过诱导成纤维细胞分泌转化生长因子-β，加速合成与分泌纤维连接蛋白和胶原，从而在创面愈合后改善局部组织减少瘢痕的形成。