低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆肿瘤手术中的应用研究

邓继财 唐小曼 卢昭燚 周瑞仁

【摘 要】目的探讨低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆肿瘤手术中应用的安全性和有效性。方法选取2016年1月至2018年12月我院收治的骨盆肿瘤患者22例，其中10例术前超声引导下行低位腹主动脉球囊阻断术的患者设为对照组，12例常规行骨盆肿瘤切除术患者为对照组，比较两组患者出血量，手术时间，手术前后的肾功能、乳酸等血液生化指标。结果两组患者在年龄、体重指数、术前乳酸、肾功能、血红蛋白等比较差异无统计学意义。观察组手术时间、出血量低于对照组，术后1小时乳酸值高于对照组，肾功能比较无差异。观察组组内比较，术前术后肾功能比较无差异，术前乳酸相比，术后1小时、24小时乳酸明显上升，术后24小时乳酸恢复至正常值。结论超声引导下实施低位腹主动脉球囊阻断术进行骨盆肿瘤切除术，可减少出血量，安全性较高，值得在临床上推广应用。

【关键词】腹主动脉阻断;球囊导管;骨盆肿瘤

骨盆肿瘤约占全身原发骨肿瘤的4%，其位置深，临床发现时往往较大，解剖复杂，血运丰富，靠近神经血管，给临床治疗带来极大风险。骨盆肿瘤手术出血迅猛，资料显示平均出血量在4000ml以上，甚至有报道可达10000ml[1]。如何有效的止血，关系着手术的成功与否及患者的预后情况[2]。本研究探讨超声引导低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆肿瘤手术应用中的安全性和有效性，以期为骨盆肿瘤的手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年12月，南宁市第一人民医院收治的骨盆肿瘤22例，其中术前行腹主动脉球囊置入术的10例为观察组，常规行肿瘤切除术的12例为对照组。术前采用CT血管成像（CTA）、彩色多普勒超声检查腹主动脉、肾动脉、双下肢动静脉、髂动脉等血管情况，了解是否有严重动脉粥样硬化及斑块、血栓形成。排除标准：术前合并严重心肺肾并发症和合并症;腹主动脉、髂动脉等有粥样斑块形成;凝血功能障碍等情况。本研究所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者选择全身麻醉。麻醉诱导后患者均行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，检测动脉血气，并行右颈内静脉穿刺置管，留置三腔中心静脉导管，监测中心静脉压，以备术中使用血管活性药物及快速输血输液。

1.2.2 球囊导管的放置 麻醉完成后行双侧足背动脉穿刺置管，监测足背动脉血压。根据肿瘤情况及血管的超声检查结果合理的选择股动脉穿刺，穿刺部位常规消毒铺巾，使用肝素盐水（25u/mL）沖洗球囊导管（深圳市肇源医疗器械有限公司）、扩张器及导引导丝，检查导管完整性及球囊扩张性、密闭性，排空球囊内气体，在彩色多普勒超声引导下采用Seldinger法行股动脉穿刺，置入球囊导管约10cm。

1.2.3 确定球囊位置 监护仪同时监测双侧足背动脉，密切观察足背动脉波形的情况下通过球囊连接管注入适量肝素盐水（扩张后的球囊长度大约2cm），可观察到同侧足背动脉搏动波形消失，对侧足背动脉搏动波形无变化，抽出肝素盐水，将球囊导管向头侧置入约2cm，再次通过球囊连联接管注入适量肝素盐水，若观察到同侧足背动脉搏动波形消失，对侧足背动脉搏动波形无变化，则重复上述操作，直至对侧足背动脉搏动波形消失，记录双侧足背动脉搏动波形消失时的肝素盐水量，并使用超声确认球囊位置后，抽出球囊内肝素盐水，妥善固定导管。

1.2.4 术中监测及管理 术中持续监测血压、脉搏血氧饱和度、心电图、体温、尿量及脑电双频指数（BIS）。根据手术情况在阻断腹主动脉前后通过主管注入少量肝素盐水，防止下肢血管形成血栓，通过球囊连接管注入肝素盐水扩张球囊，暂时阻断腹主动脉血流，可观察到双侧足背动脉搏动消失。每次阻断时间不超过90min，若再次阻断需间隔10～15min。开放时，通过球囊连接管缓慢抽出球囊内一半肝素盐水。5min后抽出剩余球囊内盐水。

1.2.5 术后管理及随访 术毕拔除球囊导管，使用弹力绷带压迫穿刺点8小时，下肢制动24小时。术毕随访观察患者下肢活动，皮温，足背动脉搏动情况，必要时下肢血管超声检查。

1.2.6 统计分析 采用SPSS19.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用x2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况的比较：两组患者在年龄、体重指数、术前乳酸、肾功能、血红蛋白等比较差异无统计学意义（见表1）。两组患者术前、术后情况的比较：观察组手术时间、出血量低于对照组，术后1小时乳酸值高于对照组，肾功能比较无差异（见表2）。观察组组内比较，术前术后肾功能比较无差异，与术前乳酸相比，术后1小时、24小时乳酸明显上升，术后24小时乳酸与术后1小时相比有下降趋势，并在正常生理值之内（见表3）。

3 讨论

骶骨肿瘤除了髂内动脉及骶正中动脉供血，并常与髂外动脉等形成丰富的侧支循环，浸润周围组织并广泛粘连，血供十分丰富，手术过程引起广泛的、难以控制的出血。术中如何有效的控制出血，为手术医生提供良好的术野，避免发生失血性休克及凝血功能障碍，与手术的成功和患者的预后有着密切的关系。临床减少出血的方法常用以下几种：①肿瘤主要供血血管如腹主动脉套扎术或髂内动脉结扎，此方法增加手术创面，总手术时间延长[3]。②术前栓塞髂内动脉或肿瘤供血动脉的介入治疗方法，因肿瘤侧支循环丰富，术中仍有大出血的可能[4]③腹主动脉球囊阻断术。近年来，此项技术在凶险型前置胎盘的剖腹产手术、骨肿瘤手术、创伤等方面得到了越来越广泛的应用[5-7]。本研究在超声引导下采用Seldinger法行股动脉穿刺置管术，明显提高穿刺成功率，缩短操作时间，减少血管损伤，手术创口小，无需切开皮肤，避免了血管穿刺常见并发症局部血肿形成的发生[8]。本研究观察组中有2例患者手术过程未进行输血治疗，其中1例患者为Rh阴性。在血源紧张的环境下，此方法不仅节约了血资源，还可避免因输血导致的传染病感染和凝血功能障碍。

临床上实施腹主动脉球囊阻断术的注意事项：①本研究在术前采用CTA、超声检查双下肢动静脉、髂动脉、腹主动脉下段，确认肾动脉位置，血管内壁是否存在粥样斑块;在术中通过观察足背动脉搏动波形，持续尿量的监测，可判断腹主动脉腔内球囊阻断的效果，并避免影响肾动脉的血流，观察组患者术后随访均未见肾功能损害情况发生。②本研究在球囊内注射肝素盐水，避免球囊破损，形成空气栓塞的危险。③采用分阶段缓慢抽出球囊内肝素盐水，并在开放前予以适当胶体扩容，使得在恢复腹主动脉血流的过程中患者的循环情况更平稳。④大部分学者主张阻断单次阻断时间在1小时以内[9]，有报道单次最长阻断时间达到180min[10]。本研究单次阻断时间最长为89min，术后随访未见远端肢体发生缺血性损伤以及血栓形成。⑤本研究中患者在开放腹主动脉后1小时的血乳酸上升，出现一过性的高乳酸血症，考虑与封堵后下半身的无氧代谢增加有关。观察组患者血乳酸水平在24小时之后均恢复至正常范围。因此建议尽量缩短腹主动脉阻断时间。

综上所述，在严格掌握适应症和操作规程的情况下，使用超声引导下实施低位腹主动脉球囊阻断术进行骨盆肿瘤切除术，操作简单，可减少出血量，安全性较高，值得在临床上推广应用。

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