静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓开通颅内血管急性闭塞观察

李志亮 李宇瑾 黄燕波

（广东省茂名市化州市人民医院 化州525100）

颅内大血管急性闭塞若早期无法实现血管再通，致残率和致死率高达90%，危害性极大[1]。临床治疗颅内大血管急性闭塞的关键在于将闭塞血管尽早开通，使脑血流恢复，挽救缺血半暗带组织，使梗死面积减少，以改善患者预后[2～3]。动脉取栓、静脉取栓均是血管再通的常用手段，前者操作简单，简便易行，但单一治疗效果欠佳；后者针对性更强，可直接将药物注入血管闭塞局部，开通闭塞血管，改善患者预后，但其操作复杂，难以达到理想的治疗效果[4～5]。本研究分析阿替普酶静脉溶栓桥接单纯支架取栓与静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓开通颅内血管急性闭塞的安全性和有效性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年1 月～2019 年6月收治的颅内大血管急性闭塞患者65 例为研究对象，按取栓方式不同分为A、B 两组。其中A 组35例，男22 例，女13 例；年龄45～78 岁，平均（57.22±6.32）岁；合并冠心病6 例，糖尿病10 例，高血压26例。B 组30 例，男18 例，女12 例；年龄44～79 岁，平均（57.21±6.21）岁；合并冠心病4 例，糖尿病11 例，高血压21 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：静脉溶栓开始时间为发病4.5 h 以内；年龄低于80 岁；股动脉穿刺（血管内治疗开始时间）为发病6 h 以内；经CTA 检查确诊为颅内大血管急性闭塞；患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书；无明显静脉溶栓禁忌证。排除标准：严重心、肾等实质脏器疾病；有出血倾向；合并颅内动脉瘤、颅内肿瘤、颅内血管畸形等疾病；全身性感染；入组前3 个月内头颅外伤史；伴有精神疾病。

1.3 治疗方法 A 组行单纯支架取栓，B 组行支架联合抽吸取栓治疗。对于发病≤4.5 h 患者，先行阿替普酶（注册证号S20110052）静脉溶栓，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量不得超过90 mg。先将10%剂量行静脉推注，时间为1 min，剩余90%剂量加入250 ml等渗盐水中静脉滴注，1 h 内滴注完，并转移患者至诊疗中心。按照患者配合程度和意识状况选择全麻或局部麻醉。常规消毒铺单后，对右侧股动脉采用Seldinger 技术穿刺，将动脉鞘置入，实施全脑DSA，对侧支代偿情况和闭塞血管再通情况进行评估。若闭塞血管行静脉溶栓难以再通且侧支代偿较差者，实施动脉内取栓。若行支架联合抽吸取栓，则输送5F Navien 导管至血栓近端，若难以输送，可先用Solitaire 支架释放血栓处，再利用支架的锚定作用，输送5F Navien 导管至血栓近端。保持支架位置不动，将微导管退入5F Navien 导管头端10 cm 左右，将Navien 抽吸面积扩大。将冲洗水关闭后，对5F Navien 导管用50 ml 注射器抽吸，并血栓、支架缓慢拉入5F Navien 导管胆管内，随后拉到体外。如难以完全将支架拉入5F Navien 导管，则用50 ml 注射器对长鞘尾端抽吸，将取栓支架与5F Navien 导管一起拉入长鞘，随后整体拉出体外。若行单纯支架取栓，则在责任血管近端置入8F 球囊导管引导管，外界高压肝素盐水（5 000 IU/1 000 ml）持续冲洗，将Rebar 18 微导管在Traxcess 14 微导丝引导下穿过血管闭塞段，经微导管造影确定血栓近、远端。将Solitaire FR 支架经Rebar 18 微导管送入血栓处，5 min 后，将冲洗水关闭。对导管球囊封闭近端血流行扩张导引，将血栓、支架一起缓慢拉入导引导管，随后拉到体外。若第1 次取栓效果欠佳，可重复上述操作。如果造影显示患者局部新鲜血栓形成，则将盐酸替罗非班注射液经微导管注入，行溶栓。术后，将动脉鞘拔出，对穿刺点用局部封堵器封堵。术后24 h 行头部CT 复查，确认无出血后，给予75 mg 氯吡格雷+100 mg 阿司匹林，1 次/d。

1.4 观察指标 （1）比较两组取栓次数和动静脉再通时间；（2）比较两组术前、术后72 h 和术后90 d 神经功能缺损程度评分，总分为42 分，分值越低则神经功能缺失程度越轻；（3）比较两组术后心源性死亡、症状性出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取栓次数和动静脉再通时间对比 B 组取栓次数少于A 组，动静脉再通时间短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组取栓次数和动静脉再通时间对比（±s）

表1 两组取栓次数和动静脉再通时间对比（±s）

组别 n 取栓次数（次） 动脉再通时间（min） 静脉再通时间（min）A 组B 组35 30 tP 2.82±0.88 2.18±0.79 3.063 0.003 42.36±3.97 39.96±4.88 2.186 0.033 86.31±10.96 80.19±10.02 2.334 0.023

2.2 两组神经功能缺损程度评分对比 术前两组神经功能缺损程度评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组术后72 h、90 d 神经功能缺损程度评分低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能缺损程度评分对比（分，±s）

表2 两组神经功能缺损程度评分对比（分，±s）

组别 n 术前 术后72 h 术后90 d A 组B 组35 30 tP 15.28±1.19 15.31±1.20 0.101 0.920 6.55±1.08 5.39±1.43 3.720 0.000 3.64±0.98 2.88±1.27 2.720 0.008

2.3 两组并发症发生情况对比 两组术后并发总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

开通闭塞血管、促进血流灌注恢复是改善颅内大血管急性闭塞患者预后的关键。颅内大动脉闭塞会减慢血流速度，造成远端血管灌注量不足，促使微小动脉内新鲜栓子出现，对脑组织灌注造成直接影响[6]。目前，临床血管内取栓多使用支架取栓，支架网丝的切割作用可有效取出缠绕在支架网孔上的血栓，但将取栓支架收回至引导管中，可能会出现大量微小栓子脱落，阻塞终末血管，造成开通的血管再次闭塞或血管灌注恢复不佳，对预后造成直接影响[7]。静脉溶栓具有起效快、半衰期短、体内无蓄积、简便易行等优势，是临床治疗发病时间≤4.5 h 患者首选的治疗方式，但单一治疗难以达到理想的血管开通率，效果欠佳。

本研究结果显示，B 组取栓次数少于A 组，动静脉再通时间短于A 组，术后神经功能缺损程度评分低于A 组；两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义，提示阿替普酶静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓效果优于静脉溶栓桥接单纯支架取栓治疗，且不会增加并发症发生率，安全性较高。静脉溶栓桥接血管内取栓将阿替普酶通过静脉给药，能将血栓中纤溶酶快速激活，溶解微小血管内栓子，改善微循环灌注情况[8]。抽吸导管联合取栓支架，血管再通率较高，并有利于导管头端与血栓表面相接触，局部抽吸能使血栓转移风险降低；可使支架直径的变化程度降低，缩短血管内血栓拖拽距离，尽可能地将血栓逃逸风险减小，还能使支架对血管壁的损伤范围减小。静脉溶栓桥接动脉内取栓先给予患者静脉溶栓，并经全脑DSA 对闭塞血管再通情况进行评估，决定是否实施血管内取栓治疗，无须等待溶栓后CTA 等检查结果，能使治疗衔接时间明显缩短，为早期恢复血流灌注提供有利条件。此外，阿替普酶能使血栓变得松软，易于微导管和微导丝通过，降低取栓次数，缩短取栓时间，缩短恢复有效血流灌注时间，进而减轻神经功能缺损程度，促进患者病情恢复。

综上所述，颅内大血管急性闭塞患者行阿替普酶静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓能缩短动静脉再通时间，减少取栓次数，加快患者术后神经功能恢复，具有较高的安全性。