生活掌控感对腹膜透析病人容量管理行为的影响

周 越，单 岩*，李艳艳，杜理平，蔡 利，蒋婷婷，高雅靖，蒋鑫鑫

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.郑州大学第一附属医院）

腹膜透析可延长终末期肾脏病病人生存时间、提高生活质量，近年来得到广泛应用[1]。调查显示，我国每年新增腹膜透析病人7 891 例，增长率为20.8%[2]。腹膜透析技术日益成熟，但与此同时也带来多种并发症，其中最常见的是容量超负荷。调查显示，60.0%～87.5%的腹膜透析病人存在容量超负荷[3-4]。研究证实，有效的容量管理可改善透析病人容量超负荷状态，降低并发症的发生[5-6]。调查显示，腹膜透析病人容量管理行为依从性较差，受到多种内、外因素影响[7]。Cox 健康行为互动模式（interaction model of client health behavior,IMCHB)认为病人的内在动机是影响其健康行为依从性的重要因素[8]。掌控感是指个体是否有能力对自己的生活和周围环境施加影响和控制的程度，一定程度上反映了个体的内在动机[9]。病人在腹膜透析治疗过程中原有的生活节律改变、活动能力下降及并发症的困扰等压力使其个人掌控感降低[10]。本研究以IMCHB 为理论指导，了解腹膜透析病人生活掌控感现状及其对病人容量管理行为的影响，以期为促进透析病人容量管理行为的改善提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2018 年12 月—2019 年4 月郑州市某三级甲等医院肾内科腹膜透析病人作为研究对象。纳入标准：接受规律持续非卧床腹膜透析治疗3 个月及以上且病情稳定者；年龄≥18 岁。排除标准：合并严重并发症，如严重感染、重度心力衰竭等；严重意识不清、痴呆、各种精神疾病者。所有调查对象知情同意，自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地等社会人口学资料；原发病、透析史、血肌酐等疾病相关资料。

1.2.2 生活掌控感量表（Personal Mastery Scale,PMS） PMS 由Pearlin 等[11]编制，主要用于测量个体对生活事件结果掌控的感受。该量表为单维度，包含7 个条目，采用Likert 5 级评分法，“完全不符合”至“非常符合”分别计1～5 分，5 个条目为反向计分，得分越高表示个体生活掌控感越强。量表Cronbach's α 系数为0.81，重测信度为0.63。该量表中文版在癌症病人中的Cronbach's α 系数为0.81[12]。

1.2.3 持续非卧床腹膜透析病人容量管理行为量表 量表由许义等[13]编制，用于测评腹膜透析病人容量管理行为依从性。该量表有2 个维度，共8 个条目，采用Likert 4 级评分法，分值为0～3 分，0 分为从未做到，1 分为偶尔做到，2 分为经常做到，3 分为总是做到。总分范围0～24 分，病人得分越高，说明容量管理行为依从性越高。该量表的Cronbach's α 系数为0.926，重测信度为0.937，内容效度指数为1.000。

1.3 资料收集方法 由研究者本人作为调查员收集资料，采用一对一问卷调查形式。调查前，向调查对象解释本研究的目的和意义，以取得其积极配合。对于能够独立完成问卷者由研究对象自行填写，研究者本人站在旁边为其解答问题。不能自行填写者，可由研究者帮助填写。问卷回收时调查员再次核对，有遗漏及时补全。问卷收集后由研究者核对检查，对于填写不全的条目，现场补充完善。共发放问卷254 份，回收254 份，回收率100.0%。其中有效问卷247 份，有效率为97.2%。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 软件进行数据统计处理和分析。定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述；分类资料采用频数、百分率进行描述。采用Pearson 相关分析比较容量管理行为量表得分与生活掌控感得分的相关性。采用多重线性回归分析进行腹膜透析病人容量管理行为的影响因素分析，设置进入水准为0.05，剔除水准为0.10，选用逐步回归分析方法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析病人的一般资料 共纳入247 例病人，年龄（39.19±12.13）岁，透析史（17.39±11.86）个月，血肌酐（975.85±254.51）μmol/L。其他一般资料具体情况见表1。

表1 腹膜透析病人一般资料情况（n=247）

2.2 腹膜透析病人容量管理行为得分情况 腹膜透析病人容量管理行为得分范围为6～24 分，总分（14.79±2.86）分,饮食管理维度得分为（3.53±1.11）分，相关指标及并发症的监测维度得分为（11.26±2.33）分。不同人口学特征的腹膜透析病人容量管理行为得分比较显示，不同性别、文化程度、工作状况的病人得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同特征腹膜透析病人容量管理行为总分比较（±s，n=247） 单位:分

表2 不同特征腹膜透析病人容量管理行为总分比较（±s，n=247） 单位:分

项目性别类别P男 女统计值t=-10.914＜0.01文化程度F=11.831＜0.01工作状况t=-6.46＜0.01婚姻状况F=0.711＞0.05家庭人均月收入F=0.632＞0.05医保类型F=0.549＞0.05居住地F=2.971＞0.05原发病小学及以下初中高中或中专专科及以上在职不在职未婚已婚已婚丧偶或离异＜1 000 元1 000～＜3 000 元3 000～＜5 000 元≥5 000 元自费省市医保新农合职工医保农村城镇城市社区肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾病狼疮性肾病例数137 110 60 105 50 32 65 182 24 210 13 42 98 87 20 4 26 180 37 150 52 45 63 51 72 11容量管理行为总分13.33±2.20 16.62±2.54 13.55±2.80 14.41±2.35 15.33±2.77 17.44±2.92 12.97±2.88 15.45±2.58 14.42±3.54 14.88±2.74 14.08±3.52 14.12±2.32 14.65±2.40 14.09±2.69 13.98±2.71 15.13±1.47 13.32±2.86 14.34±2.79 14.06±2.61 14.15±2.62 14.97±2.74 14.88±2.70 14.49±2.80 14.96±2.82 14.64±2.90 13.73±2.94 F=1.335＞0.05

2.3 病人年龄、透析史、血肌酐与腹膜透析病人容量管理行为得分Pearson 相关分析结果（见表3）

表3 病人年龄、透析史、血肌酐与腹膜透析病人容量管理行为得分Pearson 相关分析结果

2.4 腹膜透析病人生活掌控感得分情况 腹膜透析病人生活掌控感总分为9～34（26.06±3.91）分。各条目得分情况由高到低排序见表4。

表4 腹膜透析病人生活掌控感各条目得分情况(±s) 单位：分

表4 腹膜透析病人生活掌控感各条目得分情况(±s) 单位：分

条目我的将来会是什么样主要取决于我自己在处理生活中的难题时，我感到很无助我几乎无法改变生活中许多重要的事情我无法解决自己生活中遇到的问题我几乎无法控制发生在我身上的事情我觉得自己的生活身不由己我几乎能做我想做的任何事情得分3.94±0.97 3.93±0.92 3.84±0.97 3.79±0.97 3.68±0.90 3.63±0.96 3.30±0.99

2.5 腹膜透析病人生活掌控感与容量管理行为的相关性分析（见表5）

表5 腹膜透析病人容量管理行为与生活掌控感的相关性分析

2.6 腹膜透析病人容量管理行为影响因素的多重线性回归分析 以容量管理行为量表总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的性别、工作状况、文化程度、血肌酐水平及生活掌控感得分为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值为：男=1，女=2；小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，专科及以上=4；不在职=1，在职=2。血肌酐、生活掌控感得分原值进入。结果显示，性别、血肌酐、文化程度及生活掌控感得分是腹膜透析病人容量管理行为的影响因素，见表6。

表6 腹膜透析病人容量管理行为影响因素的多重线性回归分析（n=247）

3 讨论

3.1 腹膜透析病人容量管理行为依从性有待提高 本研究显示，腹膜透析病人容量管理行为依从性有待提高，表现为饮食管理及相关指标及并发症监测症状、容量负荷指标依从性差，与徐飒等[14]研究结果相似。14.4%～67.0%的腹膜透析病人存在饮食及液体限制不依从[7]。分析原因如下：①意识的淡化。透析治疗替代了肾脏部分功能，身体症状得以改善，使病人容量管理意识逐渐淡化；②自我效能降低。由于肾脏功能损伤的不可逆性，随着残余肾功能减退，水肿、胸闷等症状反复出现，使病人容量管理的自我效能感降低，导致容量管理行为的退缩。③心理状态及对容量管理的认知。病人自我感受负担及焦虑、抑郁等负性情绪的出现，导致其自我管理行为积极性降低。此外，部分病人存在对容量管理的认知偏差，在无身体症状的情况下，放松对行为的限制，当出现容量超负荷时才会采取补救措施，如限制水钠摄入，甚至自行更改透析方案[15]。本研究显示，不同人口学特征病人的容量管理行为水平不同。病人的性别、文化程度及血肌酐水平是容量管理行为的影响因素，女性病人容量管理行为依从性高于男性病人。与Cader 等[16]研究结果一致。可能由于腹膜透析男性病人较年轻[2]，作为家庭的顶梁柱，需要承担更多的家庭责任，在社会参与中面临更多与容量管理的冲突。不在职病人容量管理行为依从性优于在职病人。此与许义等[17]研究结果一致。重返工作岗位虽有益于改善病人的情绪及生活状态[16,18]，但同时会给病人饮食管理及容量指标的监测带来限制。提示医护人员应关注在职透析病人容量负荷的改变，加强病人对容量超负荷危害的认知，同时向其介绍方便外出就餐、出差进行腹膜透析的设备或装置及外出饮食管理技巧等。文化水平较高的病人，容量管理行为依从性较好。分析原因为：文化程度越高的病人对容量负荷知识的认知和理解越清晰，因此容量管理行为依从性较好。提示医护人员应根据病人文化程度，采用通俗易懂的语言使其认识到容量超负荷的危害，树立正确认知。血肌酐水平在一定程度上代表了透析充分性和残余肾功能。血肌酐水平较低，说明病人残余肾功能较好或透析效果较充分，病人身体症状困扰程度较轻，因此有更多精力控制容量负荷。

3.2 腹膜透析病人生活掌控感处于中等水平 本研究显示，腹膜透析病人生活掌控感得分为（26.06±3.91）分，处于中等水平，高于张婷等[12]的研究结果。原因可能与本研究调查对象的平均年龄较低有关。透析治疗的终身性及其带来的生活方式及体像的改变以及经济负担，使尿毒症病人焦虑、抑郁负性情绪增加[19]，自我效能感水平降低，从而导致生活掌控感降低。其中“我几乎能做我想做的任何事”“我觉得自己的生活身不由己”“我几乎无法控制发生在我身上的事情”3 个条目得分低。透析病人身体活动能力的下降及规律的透析治疗限制了其社会参与，心理负担也是导致社会参与退缩的重要因素。调查显示，腹膜透析病人社会功能缺陷发生率为70%[20]。病人体验到透析后生活习惯的剥夺感，使其生活掌控感水平降低。此外，随着残余肾功能减退，身体不适症状的反复发生使病人对症状控制产生无能为力感，也可能是其掌控感水平降低的重要因素。提示医务人员应关注腹膜透析病人心理状态的改变，理解并鼓励病人宣泄不良情绪，借助积极心理学的相关理论引导病人重建对疾病的积极认知，激发其内在动机；关注病人社会参与对其心理状态的影响，可借助同伴支持、榜样作用促进腹膜透析病人社会康复，以提高其希望水平，促进其生活掌控感的提升。

3.3 腹膜透析病人生活掌控感对其容量管理行为的影响 本研究结果显示，腹膜透析病人生活掌控感与容量管理行为呈正相关，即病人生活掌控感水平越高，其容量管理行为依从性越好。多重线性回归分析结果显示，生活掌控感对容量管理行为产生影响（P＜0.05）。生活掌控感是个体应对压力事件的重要心理资源，其能正向预测病人的自我管理能力及生活质量[21]。掌控感是病人采取健康行为的促进因素，疾病控制信念高者，内在动机更强烈，拥有积极的思维模式[22]。根据IMCHB，内在动机与其认知评价及情感反应相互影响，病人拥有更高的内在动机，倾向于积极的认知评价，将自身视为疾病的直接管理者，将积极的自我照顾行为看作是疾病治疗与管理的必要措施；同时内在动机影响情绪反应，病人负性情感水平更低，思想行为更加积极[23]。此外研究表明，生活掌控感是自我效能的影响因素，且在社会支持与自我效能间起部分中介作用[24]。病人掌控感越高，其自我效能感越高，因而对症状控制信念更高，采取更加积极的健康行为。提示医务人员应积极引导腹膜透析病人树立对容量管理的正确认知，使其认识到自身管理在维持其容量平衡中的重要性，激发内在动机；同时借助家属支持、医务人员及社会力量的帮助，引导腹膜透析病人重塑生活希望。英国一项关于乳腺癌病人早期手术方式决策辅助的干预研究显示，提高病人辅助决策能力可有效提高其感知行为控制[25]。医务人员应提高腹膜透析病人异常容量负荷的识别和处理能力，告知病人检查结果，鼓励病人共同探讨并制定容量管理目标和计划，提高其决策能力，以提高其对疾病的掌控感。

4 小结

腹膜透析病人容量管理行为依从性有待提升，其生活掌控感处于中等水平。性别、文化程度、血肌酐水平及生活掌控感是腹膜透析病人容量管理行为的影响因素，生活掌控感水平越高，其容量管理行为依从性越好，提示医务人员应关注腹膜透析病人心理状况对其容量管理行为的影响，以提升其掌控感水平为切入点，改善病人的容量管理行为。