多发性肌炎/皮肌炎患者肌炎特异性抗体与临床特征相关性分析

王雯雯 张培玉 王俊狄 吴华香

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIMs）是一类具有异质性的炎性肌病，其共同特征是免疫介导的肌肉损伤。这类疾病可累及其他器官、组织，包括皮肤、关节、肺和心脏，因而具有系统性。根据肌肉、皮疹以及异质性表现，2015年Dalakas[1]的分类标准把IIMs分成皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多发性肌炎（polymyositis，PM）、免疫介导的坏死性肌病（immunemediated necrotizing myopathy，IMNM）和偶发的包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）。2018 年 Mariampil原lai等[2]使用法国肌炎网络数据库，提出建立基于临床表现和特异性自身抗体的IIM分类系统，分成4个亚组：DM、IBM、IMNM和抗合成酶综合征。临床上常见的是PM和DM。PM/DM患者中近30%有发热、雷诺现象、技工手、关节炎（通常非侵蚀性）和间质性肺炎等临床表现，且有抗氨酰转移核糖核酸合成酶（aminoacyl transfer RNA synthetase，ARS）抗体，被称为抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS）[3-5]。近年来临床发现多种自身抗体和IIMs相关，该类抗体分为肌炎特异性抗体（myositis specific antibodies，MSAs）和肌炎相关性抗体（myositis-associated autoantibodies，MAAs）。这些自身抗体与PM/DM的临床特征有相关性[6-8]。目前我国缺乏大样本PM/DM患者MSAs各亚型分布与临床特征相关性研究。本研究回顾性分析PM/DM患者肌炎MSAs和MAAs各亚型分布状态，以及MSAs与临床特征的相关性，以期通过肌炎抗体检测早期判断患者的临床表现和预后，制定合理的治疗方案。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2017年6月至2018年12月本院风湿免疫科住院诊断PM和DM患者共111例，男38例（34.2%），女 73例（65.8%），发病年龄 15～76（50.7依13.8）岁。111例患者中 PM 39例（占 35.1%），DM 72例（占 64.9%），均符合Bohan/Peter诊断标准或2016年欧洲抗风湿联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）分类标准[9]。本研究经本院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 记录患者临床表现（皮疹、肌痛、肌无力、发热、关节痛、气急、吞咽困难及受累脏器等），实验室检验（肌酶谱、肌炎抗体谱、炎症指标和血常规）和辅助检查（胸部CT平扫、肌电图、肌肉活检、皮肤活检等）结果。肌酶谱主要监测肌酸激酶（CK）和肌钙蛋白玉（TnI）。所检测的肌炎抗体谱包括11种MSAs和4种MAAs。MSAs包括抗组氨酰tRNA合成酶（JO-1）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体、抗染色体-解旋酶-DNA结合蛋白（Mi-2）抗体、抗信号识别（SRP）抗体、抗核基质蛋白 2（NXP2）抗体、抗黑色素分化相关基因 5（MDA5）抗体、抗转录中介因子 1-酌（TIF1-酌）抗体、抗小泛素样修饰活化酶（SAE）抗体。MAAs包括抗Ku抗体、抗RO-52抗体、抗多发性肌炎-硬皮病复合物（PM-SCL）抗体，其中抗PM-SCL抗体根据复合物主要多肽分成抗PM-SCL75抗体和抗PM-SCL100抗体。

1.3 肌炎抗体检测 采集患者外周静脉血1 ml。采用欧盟公司提供的肌炎抗体谱检测试剂盒（欧盟印迹法）检测血清中的抗体。

1.4 统计学处理 采用R语言（RStudio 1.1.456）统计软件。肌炎各抗体与临床特征相关性分析采用Spear原man秩相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌炎抗体在PM/DM中的阳性率 111例患者中，除RO-52外，肌炎抗体阳性93例（84.78%），阴性18例（16.22%），MSAs阳性86例（77.48%）。各肌炎抗体在PM/DM中阳性率不同（见表1）。MSAs中最常见的是MDA5阳性23例，其次是JO-1阳性19例，TIF1-酌阳性12例。MAAs中最常见的是RO-52阳性70例，其余MAAs抗体阳性率都极低。MAAs大部分与MSAs重叠。

2.2 MSAs各抗体与性别、发病年龄和确诊病程的相关性 111例PM/DM患者中男女性别比约1:2。抗Mi-2抗体阳性以男性居多（P＜0.05）,其余抗体阳性率与性别无相关性；MSAs抗体各项与发病年龄无相关性（P＞0.05）；抗PL-12抗体阳性与确诊病程呈正相关（P＜0.05），抗OJ抗体阳性与确诊病程呈负相关（P＜0.05）（见表2）。但Mi-2、PL-12和OJ抗体阳性患者在本研究中例数有限，可能需更大样本量。

2.3 MSAs各抗体与临床表现的相关性 111例患者中72例存在典型DM的皮疹，包括：（1）眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；（2）Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹；（3）膝、肘、踝关节、面部、颈部和躯干出现的红斑性皮疹。所有患者中肌痛29例，肌无力63例，关节痛38例，发热40例，技工手29例，雷诺现象5例，吞咽困难10例，发生间质性肺炎75例。7例患者在诊疗活动中发生玉型呼吸衰竭。本研究中确诊恶性肿瘤8例，其中甲状腺癌4例，乳腺癌1例，鼻咽癌1例，淋巴瘤1例，宫颈癌1例。非甲状腺癌均发生在DM患者。死亡9例，均为DM。相关性分析发现，MDA5与皮疹、关节痛、发热、间质性肺炎、玉型呼吸衰竭均呈正相关，与肌酸激酶升高呈负相关（均P＜0.05）。JO-1与间质性肺炎呈正相关，与皮疹呈负相关（均P＜0.05）。Mi-2、TIF1-酌与间质性肺炎呈负相关（P＜0.05）。TIF1-酌与肿瘤呈正相关，与技工手呈负相关（均P＜0.05）。NXP2与肌痛、肌无力、吞咽困难均呈正相关，与关节痛呈负相关（均P＜0.05），见表3。

表1 肌炎抗体在PM/DM中的阳性率（例）

表2 MSAs各抗体与性别、发病年龄和确诊病程的相关性

表3 MSAs各抗体与临床表现的相关性

2.4 MSAs各抗体与实验室指标的相关性 本研究中67例患者初诊时CK升高。MDA5阳性、OJ阳性与CK升高均呈负相关（均P＜0.05），NXP2阳性与CK升高均呈正相关（P＜0.05），其余抗体与CK升高均不相关（均P＞0.05）。本研究中37例患者TnI升高，经过相关检查，均排除急性冠脉综合征。EJ与TnI升高呈正相关（P＜0.05），MDA5与 TnI升高呈负相关（P＜0.05）。一般认为PM/DM较少累及血液系统。本研究中3例患者出现血小板减少，2例抗Mi-2抗体阳性，其中1例为严重血小板减少，病情快速进展至呼吸衰竭而死亡。Mi-2阳性与血小板减少呈正相关（P＜0.05），MDA5阳性与白细胞减少呈正相关（P＜0.05），见表4。

表4 MSAs各抗体与实验室指标的相关性

2.5 MDA5阳性、MDA5+RO-52阳性与预后的关系本研究111例患者中MDA5阳性23例，RO-52阳性53例，两者同时阳性17例。MDA5阳性、MDA5合并RO-52阳性与预后均呈负相关（均P＜0.05）（见表5）。衡量MDA5阳性或MDA5合并RO-52阳性是否为死亡的重要因素，设定对应公式J=100伊（死亡占比-非死亡占比）/非死亡占比（见表6）。MDA5合并RO-52阳性J值明显升高，在死亡中占比最高，是死亡的重要因素，比单独MDA5阳性对死亡的风险更大。

表5 MDA5和MDA5+RO-52与预后相关性

表6 MDA5和RO-52在死亡患者和非死亡患者中的分布

3 讨论

本研究检测了111例PM和DM患者中99例患者存在阳性的肌炎抗体，总体阳性率为89.20%，其中MSAs阳性率77.48%。说明肌炎抗体检测对PM和DM的判断具有重要的临床意义。以往研究认为IIM患者超过50豫具有高滴度自身抗体[10]。最近几年，随着检测方法的不断改进，阳性率不断提高。北京中日友好医院收集的383例PM/DM患者中，MSAs阳性率69.2%[11]；美国关于PM/DM的研究MSAs阳性率大约50%，MAA阳性率约20%[12]；巴西圣保罗收集的222例PM/DM患者中，MSA阳性率为34.4豫，MAA阳性率为41.4豫[6]。

本研究中阳性率最高的MSA是MDA5，占PM/DM患者的20.7%，DM患者的31.9%。有研究表明，不同种族、不同年龄MDA5的阳性率不同。南京鼓楼医院发现中国PM/DM患者中MDA5阳性率高于日本[分别为36.6%（53/145）和 15.8%（26/165），P＜0.001][13]。美国的两项回顾性研究中，77例DM患者中有10例（13豫）[14]和160例DM患者中的11例（6.9豫）MDA5阳性[15]。有研究总结MDA5在亚洲成人DM的阳性率10%～48%，高加索成人DM的阳性率0～13%，幼年型皮肌炎的阳性率7%～38%[12]。可见东亚DM患者中MDA5阳性率远高于欧美患者。本研究MDA5阳性患者发热、皮疹、关节痛、间质性肺炎的发生率明显增加，与多项研究结果一致[16-18]。

本研究中23例MDA5阳性患者中，17例合并RO-52阳性，占73.9%。有研究证实MDA5与间质性肺炎甚至快速进展型间质性肺炎（RPILD）相关，是预后不良因素[17，19]。在青少年肌炎的研究中，抗RO-52抗体与抗MDA5和抗ARS抗体密切相关，具有抗RO-52抗体的患者更易患间质性肺炎，此外疾病更严重且预后更差[20]。本研究也证实在成人PM/DM中，MDA5合并RO-52阳性比MDA5单独阳性死亡风险更大。

本研究中PM患者中21例（55.3%）和DM患者中16例（22.2%）发生了TnI升高，其中合并房颤、心力衰竭、芋度房室传导阻滞等器质性心脏病8例，但均排除急性冠脉综合征。在一项英国11例炎性肌病（5例DM、3例PM、2例免疫介导坏死性肌炎和1例包涵体肌炎）的研究中，TnI与肌酸激酶水平变化不一致[21]。一项加拿大大规模回顾性研究发现，在控制了年龄、性别、糖皮质激素和非甾体抗炎药（NSAID）等相关危险因素后，350例DM和424例PM患者患心肌梗死的风险分别比无炎症性肌病的患者高出近3倍和4倍[22]。尽管目前PM/DM患者中TnI升高是否提示亚临床心肌炎损伤存在争议，但是如此多患者TnI升高，监测TnI有其必要性。

本研究中Mi-2阳性患者7例，阳性率为6%，其中3例发生了血小板减少，最低21伊109/L。本研究中仅这3例发生了血小板减少。皮肌炎和其他结缔组织病一样，可以出现外周血细胞异常，但罕见出现严重的血小板减少[23]。搜索Pubmed等数据库未找到Mi-2和血小板减少直接相关的证据，此联系是否仅为偶发事件仍待进一步证实。

随着肌炎抗体谱的广泛临床应用，肌炎抗体作为诊断的作用越来越大，并能协助判断疾病的临床特征、预测预后和确定治疗方案。有必要进一步研究当前被视为自身抗体阴性的肌炎患者中的新的自身抗原靶点，并了解这些自身抗体在肌炎的致病性中的作用。