单操作孔胸腔镜治疗纵隔肿瘤的临床疗效

李根水 刘 建 陈 剑 杜少鸣

纵隔肿瘤一般情况下都要借助外科手段进行治疗[1]。随着快速康复外科理念的兴起[2-3]，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)成为近年来常用的术式，该手术方式与常规术式相比，以创口小、手术时间短、恢复快等优势受到广泛应用与关注[4]。尽管如此，VATS技术仍有许多不足之处。随着微创技术的不断发展，一种更为微创的单操作孔胸腔镜手术(single-port video-assisted thoracoscopic surgery,SP-VATS)技术不断兴起。但SP-VATS与多操作孔胸腔镜手术(multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)比较是否具有优势一直存在争议[5]。目前，临床研究[6-9]仍认为，与传统的MP-VATS比较，SP-VATS具有更加微创、并发症少、手术时间短等优势。安庆市立医院近年来采用MP-VATS、SP-VATS治疗纵膈肿瘤，本研究旨在探讨SP-VATS治疗纵膈肿瘤的疗效，并对MP-VATS与SP-VATS的优劣势进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月至2019年3月在安庆市立医院心胸外科经VATS治疗的纵隔肿瘤患者61例，回顾性分析患者的临床资料。患者中，男性32例，女性29例，年龄17～82岁。依据手术方式分为观察组(30例)与对照组(31例)，观察组患者采用接受SP-VATS，对照组患者采用接受MP-VATS。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄17～85岁者，符合《胸外科手术学》[10]中纵隔肿瘤诊断标准者；②心肺、肝肾等功能检查无异常，无手术禁忌证者；③肿瘤包膜完整，且直径<10 cm者；④肿瘤无远处转移者；⑤签署知情同意书者。排除标准：①周围组织器官浸润或有远处转移者；②包膜不完整或肿瘤直径>10 cm者；③有明显的手术禁忌证或不能耐受手术者；④其他不符合纳入标准者。

1.3 方法 两组患者都参考《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[11]推荐的围术期管理措施进行围术期管理。

1.3.1 术前 术前，首先对患者具体情况的不同进行个性化、个体化的术前宣教，戒烟，雾化治疗等，教授患者进行术前心肺功能的评估及训练，并对患者进行心理疏导，以及呼吸系统相关并发症的防治。对照组患者术前常规禁食12 h，禁饮6 h，术前常规插导尿管，术后留置2～4 d。观察组患者术前禁食6 h，禁饮2 h,麻醉后,插导尿管，术后36 h内拔除。两组患者完善血液生化检查、影像学检查。术前30 min常规予以头孢呋辛1.5 g预防感染。两组患者均采用全身麻醉。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 观察组 麻醉满意后，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，首先根据患者术前影像检查资料确定的患者病灶位置，然后在患侧腋中线第5～7肋间隙作一长约1.5 cm的切口，钝性分离皮下组织及肋间肌肉后，刺破胸膜到达胸膜腔，置入胸腔镜，镜下观察评估病灶大小形态。在腋前线3～5肋间隙作一长约3 cm的切口作为操作孔，置入手术器械，切开纵隔胸膜，游离肿瘤组织，并钝性分离松解粘连组织，完整剥离肿瘤后，清除其他脂肪等组织，关闭手术切口，标本送病检。术毕，在观察孔放置胸腔引流管，选择20号胸腔引流管，术后36 h予以拔除，术中液体控制在25～30 mL/kg，以胶体输液为主，术毕，安返监护病房。术后，使用自控镇痛泵静脉留置应用2～36 h，同时口服、肌肉注射综合治疗，术后6 h予以饮食，以碳水化合物为主,鼓励术后24～36 h开始下床活动。

1.3.2.2 对照组 麻醉满意后，取健侧卧位，常规消毒铺巾后，按照三孔VATS的常规倒三角原则选取手术切口位置，在腋中线第5～7肋间确定观察孔，在此基础上，选择另外2个主、副操作孔，尽可能选择在病变位置附近并且有一定的操作距离，以方便操作为原则。其他手术操作步骤大致与观察组相同，用手术器械切开纵隔胸膜后，游离肿瘤组织、钝性分离、松解粘连组织，完整剥离肿瘤后，清除周围脂肪等组织，术毕，在观察孔放置胸腔闭式引流管，常规选择20号引流管，胸腔引流液体≤100 mL/d，拔除引流管，一般留置2～5 d，关闭切口，标本送病检，术毕，安返监护病房。术中，不控制输液量，由麻醉师控制输液量，术后，根据患者的需要，应用口服或肌注止痛药，一般在术后第2天进食，一般拔除胸腔闭式引流管后，即术后第3～5天下床活动。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时长、术中出血总量、术后胸腔引流的总量、术后炎症因子(中性粒细胞百分比)、术后第1天的疼痛评分、住院时长、术后并发症、随访观察6个月的复发情况。根据2016年NCCN成人癌痛疼痛指南，疼痛评分采用疼痛数字评估法进行评估,将一条直线等分为10段，按照0～10分次序评估疼痛程度，让患者在最严重的疼痛的数字上画圈。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 观察组患者手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后情况比较 观察组患者术后总引流量、住院时间、术后第1天疼痛评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后中性粒细胞百分比进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。观察组有2例患者出现肺不张，并发症发生率为6.67%；对照组有2例患者出现肺不张，1例患者出现切口感染，并发症发生率为9.68%，两组差异无统计学意义(χ2=0.184，P=0.668)。术后6个月内，两组患者均无复发。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨论

在纵隔肿瘤的治疗上，最为传统与经典的是开胸纵隔肿瘤切除术。传统开胸纵隔切除术的优点在于手术视野清晰，便于肿瘤组织的彻底清除，但该术式对患者造成的医源性创伤，使得患者术后恢复时间长、并发症多，严重影响手术治疗的效果[12]。随着小切口微创手术技术的发展与成熟，近年来发展起了包括微创心胸外科在内的多种微创手术技术，与传统的手术方式相比，这些手术技术具有创伤更小、出血更少、恢复更快等优势[13-14]。近年来，在经典的倒三角三操作孔胸腔的的基础上，又兴起了SP-VATS治疗纵隔肿瘤的改良新术式，可提高患者术后的远期疗效[15]。

本研究结果显示，不论是相对传统的MP-VATS，还是近来兴起的SP-VATS，在治疗纵隔肿瘤上均表现出良好的临床效果。但在手术时间、术中出血量、术后患者疼痛恢复、术后引流总量、住院时间等方面，SP-VATS相较于MP-VATS展现了明显的优势。SP-VATS与MP-VATS比较，手术创伤就更小，术中出血也相对要少，手术时间也相应缩短。且患者术后疼痛恢复快，可增加患者的依从性及对治疗的配合。患者术后渗出减少、引流量减少及患者术后恢复快，从而缩短了住院时间，减少医疗费用。所以SP-VATS治疗纵隔肿瘤具有更加微创、疗效更好的临床应用价值。

一般认为，中性粒细胞是炎症水平重要指标。SP-VATS较MP-VATS更加微创，造成的创伤更小，手术期间患者体内内环境的平衡更不容易被打破。因此，应激性的炎症反应自然会减少，故理论上，SP-VATS手术后炎症指标要低于MP-VATS。但本研究结果显示，两组患者术后中性粒细胞水平的差异无统计学意义(P>0.05)，如进一步扩大样本量，可能会出现阳性结果。

本研究收集样本量较小，且为单中心的临床研究，对研究结果的可信度均能产生不良影响。围术期管理措施因地域、单位、科室的不同会有相应的差别，故不同地域、单位、科室的研究人员在进行相同研究时，可能会因为围术期管理措施的细微差别，从而得出不同的结果。

综上所述，SP-VATS治疗纵膈肿瘤安全、有效，与MP-VATS相比，在手术时间、出血量、术后引流量、疼痛恢复、住院时间等方面具有明显优势，值得临床推广应用。