去大骨瓣减压术联合单纯颅内血肿清除术治疗中少量高血压脑出血的临床疗效

吴政俊 刘 宏 涂小龙 何明方

高血压脑出血病死率及致残率位于脑血管病前列，我国脑出血占全部卒中的20%～48%[1]，其病情进展迅速，患者预后极差，死亡率高达10%～20%，存活患者中50%～70%可能遗留偏瘫、智能障碍及失语等问题[2]。传统内科保守治疗主要通过控制水肿预防再出血，但对出血量>30 mL的患者疗效不理想[3]。外科手术可快速清除血肿，解除脑组织受压，改善脑部血液循环，保护神经功能，是高血压脑出血患者常用治疗手段[4]。常用外科术式包括开颅血肿清除术、去大骨瓣减压术，前期研究已证实两者均可降低重型颅脑损伤患者致残率及死亡率[5]。但对中少量出血患者，尤其是出血量在20～40 mL之间的患者，2种术式应用的可行性及安全性尚缺乏报道。为探究去大骨瓣减压术与单纯颅内血肿清除术治疗中少量高血压脑出血的临床价值，对102例分别应用以上术式治疗的高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，为中少量高血压脑出血外科治疗的方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年5月广元市中心医院收治的行手术治疗的中少量高血压脑出血患者102例。纳入标准：满足中国脑出血诊治指南(2014版)中高血压脑出血诊断标准[6]；头颅CT确诊血肿位于丘脑区、脑叶或基底节区，出血量20～40 mL；突发，伴剧烈疼痛、呕吐及神经功能障碍表现；既往有高血压病史；患者及家属均自愿选择手术方案；均至少完成1年随访调查，有完整早(术后2周)、中(术后6个月)、晚期(术后12个月)随访资料；病例资料完整。排除标准：严重心肝肾肺功能障碍；急慢性感染性疾病；凝血功能障碍；合并自身免疫性疾病；原发性脑室出血或脑室积血为主的脑出血类型；全身代谢性疾病；幕下出血；继发性脑出血；外伤性脑出血；临床资料不全或失访者。按手术方式分为A组(单纯颅内血肿清除术，n=45)、B组(单纯颅内血肿清除术联合去大骨瓣减压术，n=57)。两组患者基线情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究满足《世界医学大会赫尔辛基宣言》中伦理相关要求。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 两组患者术前依据头颅CT标记血肿部位，术前30 min静滴抗生素预防感染，常规全身麻醉。A组采用单纯颅内血肿清除术，取仰卧位，头偏健侧，翼点式入路，开骨瓣进颅，剪开硬脑膜，显微镜下切开蛛网膜，开放侧裂脑池，分离颞叶、额叶，无血管区域穿刺，达血肿腔后吸出血液，解剖岛叶后切开无血管区皮质约1.5 cm，进入血肿腔，吸引器抽吸血肿腔，反复冲洗，有搏动性出血者电凝止血，硅胶引流管引流，关闭手术切口。B组在A组的基础上联合去大骨瓣减压术治疗，全麻，仰卧位，头偏健侧，切口始于颧弓上耳屏前1 cm，耳廓上方沿发际缘斜行向后上方延伸至顶骨正中线，向前至前额发际内，皮瓣向额颞部翻转，扩张额颞部行骨瓣减压，咬除蝶骨嵴部，骨瓣大小约10 cm×10 cm，沿硬脑膜剪开，显微镜下清除血肿，电凝深部出血点，渗血处压迫止血，维持收缩压及舒张压120～140 mmHg/70～90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，颞肌筋膜修补硬脑膜，硬膜外彻底止血，留置引流管，取出骨瓣。两组患者术后均常规监测生命体征，留置胃管，予肠内营养支持、常规吸氧、脱水降压、预防感染、神经营养、预防消化道出血、维持水电解质平衡，预防深静脉血栓、压疮。

1.3 观察指标 ①手术情况。统计两组患者手术时间、经颅引流管拔管时间、术后住院时间。术后次日、术后1周均经头颅CT复查血肿量，血肿量参照多田公式计算[7]。②神经功能评定。术前、术后早期(2周)、术后中期(6个月)、术后晚期(12个月)均采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分表[8]评定患者神经功能，评分范围0～42分，评分越高，代表神经功能受损越严重。③日常生活能力。术前、术后早期、术后中期、术后晚期均采用Barthel指数(Barthel index，BI)评分表[9]评定患者日常生活能力， 共10个项目，每项0～10分，评分越高，表示自理能力越高。④预后情况。术后早期、中期、晚期均格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)[10]评估预后情况，GOS表共1～5分。⑤主要并发症及死亡情况。记录两组患者术后主要并发症发生率，统计12个月内死亡率。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 两组患者手术时间、拔管时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术后次日、术后1周残余血肿量差值高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况对比

2.2 两组手术前后不同时间点神经功能及BI评分比较 术前，两组NIHSS评分、BI指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后早、中、晚期两组NIHSS评分降低，BI指数评分上升，不同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组术后早中晚期NIHSS评分均低于A组，BI指数评分均高于A组(P<0.05)，同时存在组间和时间的交互效应。见表3。

表3 两组手术前后不同时间神经功能及BI指数评分比较分)

2.3 两组术后不同时间GOS评分对比 两组术后不同时间GOS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组术后早中晚期GOS评分低于A组(P<0.05)，同时存在组间和时间的交互效应。见表4。

表4 两组患者术后不同时间GOS评分对比分)

2.4 两组术后主要并发症发生率及随访12个月死亡率比较 术后A组继发水肿、肺部感染、上消化道出血、颅内感染、尿路感染及静脉血栓等并发症发生率及死亡率略高于B组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，A组总并发症发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后主要并发症发生率及12个月内死亡率比较[例(%)]

3 讨论

高血压脑出血是常见临床急症，有较高的致残及致死率[11]。一般认为超过30 mL的脑出血需在24 h内尽快采取手术治疗，清除血肿，减少血肿对神经血管的牵拉，改善脑血流灌注，恢复受压神经元功能，避免继发性病理改变[12]。高血压脑出血早期为脑水肿形成关键时期，若出现纤维蛋白渗出、占位效应或凝血块回缩皆可引起渗透压变化。且中少量高血压脑出血血肿周围脑组织受压较轻，此时若快速实行减压处理可减轻脑水肿，预防继发性脑损害，改善病情。

但目前对中少量高血压脑出血外科处理尚未确立统一意见，术式选择存在争论。前期报道[13]表示，对重症高血压脑出血宜尽早行去大骨瓣开颅减压术以实现充分减压。也有研究[14]认为，颅内血肿清除术可快速清除血肿，操作简单，尤其适用于血肿部位浅的脑出血患者。但两者是否适用于中少量脑出血患者尚存在较大争论。Malinova等[15]对中等出血量脑出血应用颅内血肿清除术，发现继发脑水肿发生率较高。魏琳等[16]认为，开放性颅内血肿清除术对周围正常脑组织损伤大。而去大骨瓣减压术视野好，血肿清除彻底，减压充分，已证实对脑出血量大、病情进展快速、伴脑中线结构移位的危重症患者治疗效果肯定[17]。本研究中，A、B组患者分别采用颅内血肿清除术与联合去大骨瓣减压术，发现两组患者血肿清除效果相似，手术时间、拔管时间、住院时间相近，但B组术后总并发症发生率较A组低，术后次日、术后1周残余血肿量差值高于B组，说明联合去骨瓣减压术更能减轻中少量高血压脑出血患者脑水肿程度，并发症少，安全性更高。分析可能与去大骨瓣减压术可促进脑组织水肿向外侧膨胀，缓解水肿对脑组织压迫，改善脑组织血流灌注；且该术式术野清晰，血肿易暴露及清除；配合术中减压操作，对脑组织牵拉影响小，减少了并发症。

此外，术后中、晚期B组神经功能及日常生活能力方面改善略优于A组，GOS预后评分优于A组，笔者分析可能与去骨瓣减压术可减少医源性脑组织受损，减少手术并发症，促进患者神经功能恢复，进而改善其日常生活能力及预后有关。开放性颅内血肿清除术创伤大，术后更易出现诸如感染、消化道出血等应激性损害，继发血肿发生率高，可能增加患者死亡风险[18]。而去骨瓣减压术减压充分，利于术后恢复，改善预后。同时还需注意，颅内血肿清除术因骨窗小，减压相对不充分，不适用于血肿量大且术前已出现严重脑疝者[19]。对血肿量较大且术前易出现严重脑疝的患者，笔者建议应用去大骨瓣减压术以达到理想的减压效果，提高手术效果。

综上，对中少量高血压脑出血患者宜采用联合去大骨瓣减压术，以尽早解除脑组织受压，缓解颅内高压，改善脑组织灌注，减轻神经功能受损。