腹腔镜袖状胃手术治疗重度肥胖症短期疗效研究

贾犇黎 曹 峰 何 岩 徐岩岩 于 刚 程云生 张 震 汪 泳

肥胖问题已经成为人类健康最大的威胁，而我国在2016年肥胖人口数已经超过了美国，居世界首位[1]。因此，改进肥胖疾病的诊疗已成为我国重要的公共卫生问题。根据世界卫生组织的推荐，采用体质指数(body mass index,BMI)衡量肥胖程度，将BMI≥30 kg/m2视为肥胖，而BMI≥35 kg/m2视为重度肥胖。随着我国经济的发展，生活水平的提高，重度肥胖患者人数及所占的比例越来越高，多数合并有代谢综合征、非酒精性脂肪性肝硬化、睡眠呼吸暂停综合征等相关疾病，且更容易诱发患者精神心理问题，对患者身心健康、工作生活均产生严重的影响，成为家庭及社会的沉重负担。对于重度肥胖症，运动、节食及药物治疗效果不佳，只能依靠手术来达到减重效果。腹腔镜袖状胃手术(1aparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)作为减重代谢外科的主要术式之一，操作简单，效果显著，在2014就超过胃转流术，成为全球最流行的减重术式[2]。但由于东西方人种和饮食习惯以及疾病的病理生理学机制存在差异，LSG对重度肥胖的疗效研究主要来源于西方国家，国内关于LSG治疗重度肥胖症的疗效研究极少。本项研究对重度肥胖症患者进行回顾性研究分析，评估LSG对重度肥胖症患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第二附属医院普外科2018年1月至2019年1月接受LSG治疗且随访资料完整的重度肥胖症患者42例作为研究对象。其中，男性26例，女性16例，年龄19～49岁，平均(30.93±8.03)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～65岁者；②术前BMI≥35 kg/m2者；③术后按时随访，随访资料完整者。排除标准：①随访1年期间因其他疾病住院就诊者；②文化程度过低或不能配合完成调查问卷者；③随访1年间妊娠者。

1.3 方法 LSG手术术前检查参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[3]进行，手术由同一团队进行，基本参考《国际胃袖状切除专家共识：基于>12000手术病例的最佳操作指南》[4]进行操作。手术步骤：①游离，建立气腹后，超声刀沿胃大弯向上方游离至His角，下方游离至距幽门环近端约5 cm处；②胃的处理，直视下置入32Fr球囊胃管，直线切割闭合器，贴胃管向近端切除胃大弯至His角，残胃切缘连续浆肌层包埋缝合加固；③其他，取出标本自主操作孔，大网膜覆盖残胃切缘，留置腹腔引流管一根后结束手术。

1.4 观察指标 记录患者术前及术后第1、3、6、12个月身高、体质量、BMI、额外体质量下降百分比(percentage of excess weight loss,EWL%)、三酰甘油(triglyceride,TG)、血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、血清高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血清尿酸(serum uric acid,SUA)和肝脏CT值等相关指标，EWL%=[体质量下降值/(术前体质量-理想体质量)×100%]，标准理想体质量=(身高-105)。术前及术后第12个月进行调查问卷。①Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness score,ESS)：根据殷锴等[5]量表由8个问题构成，每个问题评分0～3分，总评分0～24分。②焦虑自评量表(self - rating anxiety scale,SAS)及抑郁自评量表(self - rating depression scale, SDS)，根据丁颖等[6]量表设计，SAS共20个项目，每项目均采用4级评分，换算粗分后<50分为正常，≥50分为焦虑；SDS设计20个配套问题，同样采用4级评分，<50分为正常，≥50分为焦虑。③出院时根据术后并发症Clavien-Dindo分级[7]记录并发症情况，术后第12个月记录远期并发症情况。

2 结果

2.1 手术前后不同时间点体质量参数比较 患者术前与术后各时间点的体质量、BMI差异有统计学意义(P<0.05)，患者术后各时间点EWL(%)的差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1、3、6、12个月的体质量、BMI均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3、6、12个月的EWL%均低于术后第1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后第12个月，35例(83.33%)患者EWL%≥50%。

表1 42例患者手术前后不同时间点体质量参数的比较

2.2 手术前后不同时间点肝功能参数比较 患者术前与术后各时间点的TG、肝脏CT值差异有统计学意义(P<0.05)，但是患者术前与术后各时间点的TC、LDL、HDL、SUA差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3、6、12个月的TG低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第6、12个月的肝脏CT值低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 42例患者手术前后不同时间点肝功能参数的比较

2.3 手术前后Epworth、SAS、SDS评分比较 术后第12个月的Epworth评分、SAS评分及SDS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 42例患者手术前后Epworth、SAS、SDS水平比较分)

2.4 LSG术后短期并发症情况 42例患者均顺利完成LSG。根据术后并发症Clavien-Dindo分级，I类6例(切口脂肪液化2例，术后呕吐4例)，II类3例(残胃水肿行短期全肠外营养)，未发生III类及以上并发症。

3 讨论

LSG是针对肥胖症的外科治疗方法，术式安全，疗效显著[8]。随着生活水平的提高，重度肥胖症占肥胖症的比例越来越高，且由于重度肥胖症患者病程时间更长，体质量负荷更重，较普通肥胖患者更难以通过饮食控制和体育锻炼达到降低体质量的目的。长期严重病态性肥胖除了诱发代谢系统疾病外，更易导致患者出现社交障碍和性格缺陷，给患者及其家庭带来巨大负担，所以研究LSG治疗重度肥胖症的疗效情况，对推广LSG以及更深入研究其治疗的机制具有重要的临床意义。

EWL%是科学研究中最常使用衡量减重效果的指标，EWL%≥50%评价为减重效果良好。本组患者术后第12个月EWL%≥50%者35例(83.33%)，居于李子建等[9]和Huang等[10]的研究结果之间，分析可能由于EWL%受研究入组不同基线水平BMI值的影响，术前BMI越高，术后疗效越显著，提示对该肥胖症疗效的研究可能需要根据术前BMI值进行更多的分组研究。重度肥胖患者术后第12个月TG水平较术前得到明显改善，但未观察到TC、脂蛋白及SUA差值的明显改变,与Kikkas等[11]研究结果一致，可能需要更多样本量和随访时间证实这一结论。非酒精性脂肪性肝硬化是重度肥胖患者常见的并发症，重度肥胖症患者发生率可达4%[12]，肝脏CT值在一定程度上可以反映出患者酒精性脂肪性肝硬化的情况，本组患者肝脏CT值在术后第6个月开始较术前肝CT值显著升高，表明肝脏的脂肪性肝硬化的逆转可能需要体质量降低到某种程度之后才启动这一过程。重度肥胖症患者多数伴有脑部缺氧、嗜睡问题，通过LSG治疗第12个月后,42例患者Epworth嗜睡评分较术前显著降低，提示LSG手术可明显改善肥胖患者的睡眠状态，与Dargan等[13]研究结果一致。Faith等[14]研究发现，肥胖与焦虑、抑郁等情绪失调控疾病存在相互促进现象，但关于重度肥胖LSG治疗后精神疾病改善情况的研究鲜有报道，本项研究发现经过LSG治疗后第12个月后患者的焦虑、抑郁情况均较术前均得到明显缓解，与Atsuhito等[15]研究结果一致。

对于手术操作本身，重度肥胖患者开展LSG难度明显增加，主要由于重度肥胖患者体质量过大，腹壁脂肪过厚，腹腔内脂肪蓄积明显，腹腔操作空间狭小，且多数伴随有心肺基础疾病及困难气道等，导致术后并发症较普通手术明显增加4倍[16]。本组研究患者未出现III级并发症，并发症情况较为满意，结果可能在于本中心多学科团队诊治团队建设、手术经验、技巧的积累及个体化全程专业团队管理。

LSG是治疗重度肥胖症的有效治疗方法，并发症少，疗效确切，不仅可以有效的降低体质量，而且可以改善重度肥胖诱发的多种合并症，值得推广应用。对不同程度肥胖症患者开展更精细化、个体化的诊疗研究是今后减重代谢外科的发展方向。本项研究样本量相对较小，结论可能存在误差，有待于更多样本量和更长随访时间深入研究。