读经典用经方临证经验体会

张景祖

【摘要】总结《伤寒杂病论》中经方治疗实喘、泄泻、颤证、胃痛、淋证、呃逆的临证经验。

【关键词】伤寒杂病论;临证经验;小青龙汤;乌梅丸;真武汤;半夏泻心汤;当归芍药散;旋覆代赭汤

[中图分类号]R289   [文献标识码]A   [文章编号]2096-5249（2020）12-00-03

Experience in Reading Classics and Using Prescriptions

ZHANG Jing-zu（Changyuan Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Chinese Medicine Internal Medicine， Changyuan Henan 53400， China）

[Abstract] To summarize the clinical experience of the treatment of excess asthma， diarrhea， tremor， stomachache， gonorrhea and hiccup in Treatise on febrile diseases.

[Key words] Treatise on Typhoid and Miscellaneous Diseases; Clinical Experience; Xiaoqinglong Decoction; Wumei Pill; Zhenwu Decoction; Banxia Xiexin Decoction; Danggui Shaoyao Powder; Xuanfu Daizhe Decoction

《傷寒杂病论》为东汉医家张仲景所著，其将古代中医理论与当时临证经验相结合，集理、法、方、药于一身，创立了辨证论治的中医特色体系，为古代中医临床医学的发展，打下了坚实的基础，被后世医家尊为“医门之圭臬，医家之圣书”。直至当代，这部中医经典著作依然在临床深受重视，可见其对中医学的发展影响深远。

笔者自行医40载，认为学习中医在于掌握核心要义，掌握古代医家的学术思想，领会他们的临证精髓，一切以辨证为基础，熟练掌握中药之药性，然后随证化裁。通过对《伤寒杂病论》一书详加研读，笔者认为不仅要系统掌握全书的指导思想和理、法、方、药精髓，更重要的是将指导思想灵活应用于临床实践。书中的经方是在当时特定的气候、环境、生活、饮食习惯等条件下的医学总结和医学智慧结晶。然而，随着时代变迁，气候、生活条件的改变，当代患者的体质与古人相比又有不同。因此临证时应根据患者体质与病情，遣方时“师古而不泥古”“病万变药亦万变”[1]。下面就《伤寒杂病论》经方的临床应用做一探析，与同道共飨。

1 小青龙汤治实喘案

案1，男，70岁。2019年3月6日初诊。间断性咳嗽、咳痰、胸闷、气喘10余年，加重伴双下肢水肿1月余。患者有慢性阻塞性肺疾病、肺心病病史。每遇感冒、寒冷时加重。1月前因感冒诱发咳嗽、咯痰、胸闷、心悸、气喘、夜间更甚，倚息不能平卧，双下肢中度水肿。在当地人民医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心力衰竭、心功IV级、肺部感染。住院给予强心利尿抗感染等治疗10余天，由于长期使用抗生素，已造成抗生素耐药性，因而效果不明显。现症见：神疲乏力，怕冷，稍热，无汗，阵发性咳嗽，咯白色稀水样痰，胸闷气喘，动辄尤甚，夜间加重，甚至不能平卧休息，纳差，睡眠差，双侧踝部水肿。舌质暗，舌体胖嫩，苔白腻滑，脉沉细数。中医诊断：实喘，证属外寒内饮证。方用小青龙汤合四逆汤化裁：炮附子10g（先煎）、麻黄15g、干姜10g、细辛10g、桂枝10g、白芍15g、炙甘草10g、五味子15g、法半夏15g、肉桂6g。5剂，水煎温服，每日1剂，1日3次。3月13日二诊：咳嗽咳痰减轻，仍神疲乏力，胸闷气喘，倚息不能平卧。在上方基础上，炮附子15g（先煎）、干姜15g、加山萸肉20g，余同前方。继服5剂。3月20日三诊：精神好转，胸闷气喘减轻，踝部水肿消失，继续温阳祛寒，内化水饮，上方又加减继服10剂，诸症基本消失，停服汤剂，嘱咐以桂附地黄丸口服以巩固疗效。

按张介宾云：“实喘有邪，邪气实也”[2]。肺居上焦，主气而司呼吸，外邪袭肺，肺失宣降，故有恶寒发热之表证，又因此案久病伤阳，治不得法，阳虚日渐加重，以致表里俱虚寒，水饮内结上逆。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。因此寒盛阳虚为本案发病的关键，故用小青龙汤外散风寒，内化水饮，辅四逆汤以温补脾肾而助阳。小青龙汤中麻黄解表散寒，利水平喘，桂枝发汗解表，扶阳化气，白芍养血和血，调和营卫，五味子敛肺止咳，补肺生津，干姜温肺化饮，散寒化痰，细辛祛风通窍，行水祛寒，半夏燥湿袪痰，降气止逆，炙甘草益气和中，调和诸药，纵观全方，解表散寒，温肺化饮，故用之于实喘之外寒内饮，收效甚佳。

2 乌梅丸治泄泻案

案2，男，49岁。2019年9月23日初诊。患者5年前出现黏膜脓血便伴里急后重，常在饮酒后症状再作或加重，曾服抗生素等药物治疗，症状偶可以减轻，时作时止。与2月前在当地人民医院行电子结肠镜检查，镜下示升结肠肠腔狭窄，肠管暴露视野部分充血伴糜烂。病理检测示升结肠呈活动性炎症伴黏膜溃疡形成。给予柳氮黄吡啶等药物治疗，症状稍有好转，但偶有脓血便。现症见：黏膜脓血便，日行4至5次，腹部胀痛，里急后重，伴口腔溃疡，口臭，纳差，舌质淡，舌苔黄白相间，脉象弦大、无力。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻，证属厥阴下利，寒热错杂，治宜温阳泄热，方以乌梅丸加减：乌梅30g，党参30g，黄芩10g，当归10g，制附片10g（先煎），肉桂6g，川椒5g，辽细辛5g，黄连5g。7剂，水煎温服，每日1剂，1日2次。9月30日二诊：患者服药后效果奇佳，口腔溃疡愈合，大便稀溏未见脓血，饮食大有增加，舌质淡，舌苔薄白，脉象沉、无力。上方去黄芩，加黄柏10g、苍术15g。7剂，用法同上。10月14日三诊：大便已成形，未见黏膜脓血，1日1次，饮食恢复至正常，体力增强，脉沉有力，守方继服7剂，以巩固疗效。

按乌梅丸是治疗厥阴病寒热错杂证的代表方剂，主治蛔厥或久利。“临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，方以乌梅丸”[3]。笔者认为此患病程日久，黏膜脓血便伴急后重，口腔溃疡，舌苔黄白相间，脉弦大双关沉按无力等均为寒热错杂虚，实互见之象，与《伤寒论》第338条“乌梅丸，又主久利”相符。方中重用乌梅为君，其药味酸，酸以收涩，涩肠止泻。以干姜、附子、细辛、川椒、肉桂温肾暖脾，温脏祛寒。且五药皆辛，取其辛开之功，助乌梅止痛，为臣药。佐以黄连、黄芩苦寒清热，兼制辛热诸药，杜绝动火伤阴之弊，且味苦兼能清热解毒;病久必然损伤气血，以党参益气、当归补血，缓急止痛，润肠通便。诸药合用，温阳泄热，攻补兼施而获佳效。复诊时增苍术，有二妙散燥湿之效。

3 真武汤治颤证案

案3，女，50岁，2019年6月7日初诊。患者1月前以“四肢不自主运动”为主诉住院治疗，头颅MRI考虑脑白质损伤性改变，西医诊断为多发性硬化，给予大剂量免疫球蛋白、激素等治疗，获效不佳，随求中医诊治。现症见：四肢颤动不止，下肢明显，站立不稳，时有眩晕、恶心，咽部异物感，纳少，眠差，二便调，素体弱，2月前狗咬病史，舌暗，齿痕，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：颤证，证属阳虚水泛证，治宜温阳利水，方用真武汤加减：茯苓30g，生姜9g，赤芍20g，白术18g，附子15g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝18g，炙甘草9g。7剂，水煎温服，每日1剂，1日2次。6月14日二诊：药后诸症无，今又感眩晕，恶心、反酸，咽部异物感。证属胃脘痰饮水泛证，予旋覆代赭汤合茯苓泽泻汤加减。方药：旋覆花12g，代赭石30g，法半夏6g，党参10g，炙甘草9g，茯苓30g，泽泻20g，干姜9g，附子9g，继进14剂。6月21日三诊：诸症大好，疲乏，咽部异物感。初诊方加法半夏6g，厚朴9g，紫苏梗10 g，14剂。药后患者未诉不适，予真武汤减生姜加干姜，守方2月，随诊未复发。

按多发性硬化（MS）属自身免疫性疾病，临床以病灶部位的不同而表现出不同症状，但多以肢体活动不利为主要表现，其病因病机复杂，属疑难病，西医对本病尚无特效治疗方法。《伤寒论》曰：“太阳病……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。《医宗金鉴》载：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，借以镇水之义也”[4]。概本方为少阴阳虚水泛第一方。患者脾虚则运化失司而水无所主，肾亏则气化、温煦不足而水无所制，久之水液代谢、输布失常，饮留体内，外邪触动潜伏之饮而发病。本案脾肾阳虚为内因，外界情绪刺激为外因，内外相感而引动潜伏之饮，故以真武汤温肾阳以镇水、温脾土以制水，辨证精确，方证相应，故7剂颤止。陈修园《神农本草经读》曰：痰，水也，随火而升，龙属阳而潜于海，故龙牡能引逆上之火与泛滥之水而归其宅，故用龙牡收敛阳气、引水归宅。桂枝妙在外通肌腠、下达膀胱而通阳化气以利水，黄芪俱主表证实为借其走表之力引诸药达于表而非其可固表止汗也，故取其走表之力引诸药达于表而祛表之水邪。二诊旋覆代赭湯合茯苓泽泻汤治胃虚痰饮水泛证，饮留日久，不可速去，积于中随胃气上逆而恶心、反酸，兼胃中停饮，故佐以大量茯苓、泽泻淡渗利水而扶脾，有茯苓泽泻汤之意。三诊佐以半夏厚朴汤化咽中之痰。后病愈恐其复发守方2月，减生姜之宣发水气，加干姜温补后天之本。

4 半夏泻心汤治胃痛案

案4，男，39岁。2019年8月14日初诊。间断性胃脘部胀痛5年余，加重2天。现症见：胃脘部胀痛，伴嗳气、恶心、呕吐、口苦、反酸、神疲乏力，舌质红苔薄黄，脉弦。中医诊断：胃痛，证属寒热互结，升降失常，治宜和胃止痛，方以半夏泻心汤加减：法半夏10g，黄芩10g，党参15g，白术15g，丹参20g，海螵蛸20g，麦芽15g，干姜6g，黄连5g，砂仁5g，木香6g，炙甘草6g，大枣5枚。5剂，水煎温服，每日1剂，1日2次。8月21日二诊：药后胀痛减轻，舌脉未变。守上方加旋复花6g（包煎），5剂，用法同上。8月28日三诊：患者自诉服药后，胃痛未发，诸症悉除。嘱以服香砂六君丸巩固疗效。

按此患者胃脘部胀痛伴嗳气、恶心呕吐，是脾胃升降失常的表现;胃脘部冷痛，舌质红苔薄黄，脉弦，是寒热错杂之象。故用半夏泻心汤加减为治，病程长，病久入络成瘀，加丹参饮活血化瘀，海螵蛸制酸止痛，麦芽健胃消食、疏肝解郁。综观全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

5 当归芍药散治淋证案

案5，女，61岁，2019年6月12日初诊。患者于2018年10月脑梗住院发现膀胱癌，拟定行膀胱内灌注吡柔比星治疗，灌注8次后出现尿道刺激征。现症见：轮椅推入诊室，诉尿道刺痛，伴尿频、尿急，无血尿，无腹痛，双下肢水肿，按之凹陷，便干，2～3次/周，眠差，纳少。舌暗，苔白腻，脉弦涩数，右关弱。中医诊断：淋证，证属气滞血瘀兼脾虚湿困;治宜行气活血，健脾利水。方用当归芍药散加减：当归20g，赤芍30g，川芎6g，白术18g，茯苓20g，泽泻10g，炙甘草9g，7剂，水煎温服，每日1剂，1日3次。6月19日二诊：诉药后诸症大缓，加附子9g，干姜9g，黄芪30g，7剂，用法同上。6月26日三诊：步入诊室，小便好，水肿消，大便解之费力，加三棱30g、莪术30g，连服14剂，用法同上。7月15日四诊：B超示膀胱充盈佳，壁光滑，厚约0.3cm，腔内透声好，余未见异常，未诉不适，舌暗苔薄白，脉滑数，原方加干姜、附子、炙甘草守方3月。

按临床证实膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物能降低复发率、提高生存率，但患者常因化疗毒副反应而放弃治疗，最终导致癌的复发及转移。患者尿道刺激征为膀胱内灌注化疗后导致的毒副反应，即化学性膀胱炎，西医对此无特效治疗方法。《金匮要略》载当归芍药散主要用于妇人肝脾不调、气滞血瘀湿阻之腹痛，三味药活血化瘀，三味药健脾利水，为血水并治之方。然代师认为临床不必拘于此，凡是气滞血瘀湿阻之病机者均可用之，辨证要点为血液循环障碍及由此引发的水液潴留。患者肝郁脾虚，气血更易于失和，气滞则血行不畅，气虚则运血无力，瘀血之象更甚，瘀阻经脉，进一步影响水液代谢，加重水肿，水瘀互结，而成此证。故以当归芍药散养血活血、健脾利水，辨证精确，故7剂小便大好。中期脾肾阳虚突显，加入附子、干姜，有真武汤之意，取其温阳化气利水之效。《医学衷中参西录》载：“三棱、莪术性近和平，而治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也”[5]。取其活血行气、攻坚消积之意而通便。四诊患者恐膀胱灌药的痛苦，已主动放弃后续疗程，笔者恐其反复，效不更方，守方3月，嘱畅情志、适运动，长灸神阙、气海、关元而提高机体免疫力，随诊效佳未复发。

6 旋覆代赭汤治呃逆案

案6，男，60岁，于2019年8月28日初诊。主诉：中风后呃逆1周。患者诉一周前因患脑梗死住院治疗，当时意识清楚，左侧肢体活动不利，言语不清，并出现呃逆，不能停止，影响进食，给予鼻饲保证营养，采取穴位注射、针灸及止吐药等治疗，仍不能使呃逆停止，并伴有咳吐涎沫，胃脘部痞满胀闷，舌质淡暗，苔腻，脉沉弦稍滑。患者既往有高血压病史5年、高脂血病史3年。西医诊断：顽固性呃逆，中医诊断：呃逆，证属胃虚痰阻，气逆上冲。治宜温中补虚、化痰降逆。方用旋覆代赭汤加减：旋覆花30g（包煎）、半夏9g、炙甘草6g、党参15g、代赭石15g（先煎）、生姜12g、大枣9g、厚朴15g、白术12g、茯苓12g。7剂，水煎温服，每日1剂，1日3次。9月4日二诊：服药后呃逆明显减轻，但觉胃部不适，有恶心感，考虑代赭石对胃刺激，于前方中加砂仁6g、木香6g、吴茱萸9g，既能行气又能保护胃黏膜，再进7剂，用法同上。9月11日三诊：患者呃逆完全消失，拔出胃管，能自主进食，胃中不适消失，舌质淡红，苔薄腻，脉沉弦，效不更方，守方1月，畅情志、适运动。

按本证为典型的胃虚痰阻呃逆，为中风后植物神经受损引起，旋覆代赭汤专为本证所设。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》载：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”。该条文介绍了感受外邪后由于治不如法，导致的中气损伤，痰涎内生，进而出现胃失和降，痰气上逆的病因病机。同样，对于临床中出现的以胃虚痰阻为主要病机的呃逆，均可用旋覆代赭汤，补其虚损，化其痰浊，降其逆气，效多桴鼓。旋覆代赭汤具有化痰消痞，和胃降逆之功效。旋覆花酸甘温，长于消痰软坚，降气止嗳，此为君药;代赭石甘苦质重，善重镇降逆，因考虑其味苦性寒，故用量稍小，此为臣药;半夏味辛性温，既可燥湿化痰，消痞散结，又善和胃降逆，并为臣药;生姜用量獨大，其意有三：一为平胃降逆以增止呕之功，二为宣散水饮以添消痞之效，三可制约代赭石之寒凉，使其重镇降逆而不伤胃;党参、大枣、炙甘草，以益气补中之功，扶助己伤之中气，为佐使。全方合用，共成化痰消痞，和胃降逆之功。

7 小结

中医学至今已经历了两千年的发展，从早期的对症治疗至张仲景时所创立的辨证论治体系，时至今日凝结着每个时代中医学家的宝贵智慧与经验，因此辨证论治依然是中医学最具特色、有别于西医，体现个体化诊治的治疗体系，所以我们临证时应当继续发挥辨证论治的优势，以最大限度地提高临床疗效[6]。

《伤寒杂病论》书中所载方剂是以六经辨证施治为指导思想，均建立在“方从法立，以法统方”的理论基础上，因此我们临证时要精确地辨别疾病的病因病机，抓其主证，才能获得良效。如小青龙汤案中怕冷稍热，胸闷气喘不能平卧，踝部水肿，舌胖苔白，脉沉细即为主症，据此诊为外寒内饮证。又如乌梅丸案中里急后重，舌苔黄白相间即为主症，据此诊为寒热错杂。

一切理论都是为临证服务，辨证应用经方是对其更好地继承和发展。用好经方，不但可以更加深刻理解中医理论，还能提高对仲景之辨证论治思想的认识。当代中医人，在研习古代医籍的同时，还应广泛学习西医学病因病理及现代药理研究的丰硕成果，将其应用于辨证论治之中，如此才能更有效地发挥经方之作用，使其适用于现代疾病的诊治，从而提高临证疗效。

参考文献

[1] 谢治国. 民国时期伤寒家临证经验研究[D]. 辽宁中医药大学， 2017.

[2] 李志庸. 张景岳医学全书[M]. 北京： 中国中医药出版社， 1999： 1115.

[3] 李世懋， 田淑宵. 中医临证一得集[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 376.

[4] 吴谦撰. 鲁兆麟点校. 医宗金鉴[M]. 沈阳： 辽宁科学技术出版社， 1997： 318.

[5] 张锡纯撰. 王吉匀等整编. 医学衷中参西录[M]. 石家庄：河北科学技术出版社， 2006： 76.

[6] 董旭. 当代医家六经辨证应用方法研究[D]. 山东中医药大学， 2016.