关于界首市紧密型县域医共体建设的几点思考

摘要：开展紧密型县域医共体建设，是深化医药卫生体制改革、构建优质高效整合型医疗卫生服务体系、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要举措。紧密型县域医共体建设必须坚持问题导向和目标导向，强化宣传、服务、协作、重点、管理、改革、培训等举措，深度整合县域医疗服务资源，有效融合公共卫生资源，促进县域医共体向紧密型过渡和发展，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

关键词：界首市;紧密型;县域医共体建设;问题;建议

推进医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，是推进医疗资源下沉、提升基层服务能力、更好实施分级诊疗和满足群众健康需求的重要举措。在县域范围内，要构建以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村三级联动的医疗共同体，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。笔者深入基层医院，通过实地走访、查阅资料、座谈了解等形式，对界首市医共体建立与运行情况进行了专题调研与思考。

1.我市紧密型县域医共体建设存在的主要问题

2017年启动县域医共体工作以来，市政府及各职能部门高度重视，采取多种措施，扎实有效开展工作。界首市作为安徽省37个紧密型县域医共体建设试点县和全国500家紧密型县域医共体建设试点，根据界首市紧密型县域医共体实施方案，界首市人民医院联合10家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心及其所属的105家村卫生室（社区卫生服务站）共同组建紧密型县域医共体。从调研情况看，我市医共体建设虽然初见成效，但距离人民群众“看好病，好看病”目标仍有较大差距，如医疗服务能力普遍不足，临床从业医生严重不足，且以内科病诊疗为主，部分注册外科的医生也从事内科疾病诊疗工作;硬件建设不均衡;医疗行为不规范;基层医疗队伍亟待加强等等。

1.1医共体政策宣传执行力度不够

由于政策宣传不到位，广大群众对分级诊疗的目的和意义了解不够，对具体操作流程、医保政策等内容知晓率不高，因而出现患者不经转诊随意去上级医疗机构就诊，受就医习惯影响，片面地追求大医院、名专家，出现“盲目就医”“小病大治”現象，导致医疗费用报销困难，增加了群众经济负担，浪费了医疗资源，影响缴纳医保资金的积极性。另外，部分医务人员对分级诊疗政策了解不透，影响了医共体建设深入推进。

1.2配套政策不够完善

医共体建设工作是一项系统工程，需多方协调、统筹推进。特别是医保支付政策在引导就医、推动医共体建设发展的过程中发挥着十分重要的作用。目前，财务管理、人员调配、绩效考核、薪酬制度等政策措施还不够细化。

1.3硬件建设不均衡

个别卫生院建筑面积不足，如靳寨乡卫生院病房为钢板房，存在安全隐患;任寨床位数不足、田营卫生院病房不足。均需要政府投资改造，提高医疗用房的面积。靳寨卫生院没有DR，其他乡卫生院也存在不同程度的设备配置不足的情况。

1.4基层医疗机构工作主动性有待提高

医共体内人员编制没有真正实现统一，牵头医院为差额补助事业单位、其余成员单位则为全额补助事业单位，工资薪酬制度存在较大差异。牵头医院医生执业范围限定在某个专科内，基层医疗机构医生一般为全科医生，再加上我市特殊的地理环境，造成牵头医院与基层医疗机构之间、各医共体之间的人才交流不通畅，基层医疗机构特别是偏远地区基层医疗机构医卫人员职工的积极性和主观能动性得不到充分发挥。在调研中发现，待遇低，社会地位低是普遍现象：村室工作人员收入低，平均月收入在3000元左右，赶不上外出务工者。退休后生活无保证，到年龄退出后每月仅补贴300-400元，赶不上贫困户：因53种疾病不输液导致很多村民看不起村医，认为没本事;上门做公共卫生服务和家庭医师签约服务常常遇到村民不配合。

1.5信息化支撑能力较弱

各医疗机构信息化平台建设缺乏统筹规划和设计，各业务系统信息建设条块分割，导致信息资源不能与各级诊疗机构共享，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象严重。无法实现区域卫生资源、信息资源和服务资源共享，更无法为群众提供便捷、优质的医疗卫生和医疗保障服务。

1.6医共体内成员单位间融合局势不乐观

医共体内各基层医疗机构相对独立，对医共体内人事管理的概念比较模糊，相互之间思想、工作方面的融合度不够。牵头医院对基层医疗机构的管理力度不够，作用发挥不明显。

2.推我市紧密型县域医共体建设的建议

建议按照省和阜阳市关于紧密型医共体医共体建设的要求，在总结分析的基础上，强化提升提质，进一步加强医共体各单位的管理，激发卫健人员工作热情，提高卫健工作实效，促进紧密型县域医共体建设取得更大成效。

2.1强化宣传，着力提高政策知晓率

一要加强健康知识宣传，引导群众树立良好的就医习惯，增强群众“防未病”意识，降低居民发病率。二要大力宣传医共体服务能力和水平，让群众了解医共体医院专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。三要加强相关政策、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、医保资金报销政策等，让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同。四要转变村级卫生室职能，由“看小病”向“防未病”职能转变，充分发挥村医在宣传健康知识、引导群众正确有序就医方面的作用，努力实现县域内就诊提高到90%以上的目标。

2.2强化服务，着力提升基层医疗水平

医共体分级诊疗成效的关键在于吸引人才、提高基层医疗技术。一要按照省人社厅、省编办、省卫健委《关于建立基层医疗卫生机构人才县管乡用机制的意见》规定，切实解决乡镇卫生院人难招、留人难的问题，要探索建立人才周转池制度，对于急需紧缺人才，采取多种方式进行招聘，努力实现每两千人一名医生的目标。二要加大对乡镇卫生院基础设施和医疗设备投入力度，力争3年内全区乡镇卫生院达到标准化建设。三要完善基层医疗机构、医护人员管理考核和分配激励机制，充分调动医务人员工作积极性。四要监督和推进牵头医院加强内部管理，落实牵头医院的职责和任务，帮助乡镇卫生院医疗水平提升。 五是提高村卫生室的待遇，加大村医人才队伍建设。要按照文件落实村医的养老保险，接触村医的后顾之忧;提高基本公共卫生服务经费村室的分配比例，将目前的40%提高到60%，鼓励乡镇卫生院的公卫人员下乡参与公共卫生服务工作中去，提高村医的个人收入，以吸引更多专业人员走上村医的岗位。要通过专项培养和政策鼓励，提倡县招乡用、乡招村用，尽快解决村医不足的问题。

2.3强化协作，着力夯实内部联结基础

医共体建设重要任务是推进县域内医疗资源有效共享，把医共体建设为服务、责任、利益、管理、发展共同体，这就需要相互协作和紧密联结。因此，一要研究建立促进医共体内医疗合作更紧密的有效机制，探索从输血式联合到造血式联合，让牵头医院从“让我做”转变到“我要做”。二要畅通医共体医药联通渠道，扩大基层用药目录，追加用药品种，努力打通制约医共体发展的通道。三要充分发挥医保基金的利益调节作用，进一步完善医共体医保费用保干支付方式，发挥医保基金对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用。四要加大对上及内外协调力度，按照有关政策，调整市、区级以及异地医院差别化医保补偿比例。就我市而言，建议一方面牵头单位专业技术人员下沉进行传帮带、另一方面加大基层医务人员的培养和引进。尽快提升乡镇卫生院的医疗服务能力。乡镇卫生院的主要工作应转到医疗服务上来，鼓励乡镇卫生院通过增加医疗服务提高收入，而不是与村卫生室争基本公共卫生经费。

2.4强化重点，着力破除医共体建设瓶颈

一要抓紧解决我区没有县级公立医院问题。要按照上级要求，依据有关政策，参照阜南、天长等地成功做法，探索适合我市市情的医共体建设模式，缓解群众看病难、看病贵。二要抓紧解决牵头医院医疗费用增长过快、影响医保资金安全问题。加大调研和统筹力度，合理确定医共体牵头单位，按照省市有關文件要求，采取严厉措施控制不合理的医疗费用涨幅，切实减轻患者负担，确保医保资金安全。三要抓紧解决没有统一的协调管理机构问题。要进一步建立健全由市政府领导牵头的高规格医共体管理委员会，下设办公室，集中办公，负责医共体各单位协调、医疗市场监管和医疗信息共享等工作，增强监管实效。

2.5推进各项改革，形成叠加效应

一是坚持管办分开、放管结合。深化“放管服”改革，创新医疗健康治理方式，医疗卫生行政部门从直接管理转向行业管理，强化政策法规、行业规划、规范标准的制定和对医院的监督指导职责，落实好医共体的经营管理自主权。二是坚持“三医”联动、“六医”统筹。加强医疗、医保、医药联动改革，推进医院、医生、中医和医疗、医保、医药协调发展，健全维护公益性、调动积极性和保障可持续的发展机制。三是深化“最多跑一次”改革。打通健康信息平台与医药、医保等信息数据的互联互通，推进门诊诊疗和电子健康档案一体化管理。加快建设“智慧医疗”，打通院前院中、院内院外、线上线下一体化全过程服务环节，提高医疗服务供给与需求的匹配度，大力推进远程医疗服务。

2.6加快人财物统一，实现县乡机构“一家人”

医共体是集团化管理，一体化经营和连续式服务，基本建设、物资采购、设备配置、财政财务统一管理。医共体人员由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。医共体人员实行全员岗位管理，按照按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、人岗相适的原则，打破单位、科室、身份限制，实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。实施财务集中统一管理。实行药品耗材统一管理，统一用药目录，药品价格实行统一谈判。

2.7制定配套制度，激发发展活力

根据市镇两级机构的功能定位，分别制定诊疗目录以及医共体内部、医共体之间，包括向县域外转诊的诊疗目录。制定医共体绩效监测指标体系，建立与医共体组织方式、运行模式相匹配的考核办法。开展医共体年度绩效评价考核，考核结果与财政投入、医保支付以及领导干部薪酬、奖惩、任免等挂钩。完善医共体内部考核管理，考核结果与医务人员岗位聘用、职称评聘、薪酬待遇等挂钩。建立健全以县域就诊率、基层就诊率、服务能力、医疗质量和费用、医保基金使用绩效、群众健康改善和满意度等为核心指标的医共体建设工作评估标准。

2.8强化宣传培训，实现改革目标

各有关部门要加强对改革措施的宣传和政策解读，公共媒体要加强医共体建设工作的宣传，提高社会认可度和支持度。卫健部门要加强对医疗机构管理人员和医务人员政策业务培训，积极参与改革。密切关注改革进展，定期开展改革评估，总结推广好的经验做法，及时解决工作中出现的新情况、新问题，确保我市医共体建设工作顺利推进。

作者简介：

李新（1972.12-），男，安徽界首人，中共安徽界首市委党校高级讲师，研究方向：社会学、领导学、社会保障学等多学科领域。