福建省医疗控费实施效果评估

熊嘉鹭 黄莹

摘要：本文选取我国16个省（市、自治区）的 2009 年到 2017年的年度数据，运用DID双重差分模型评估福建省医疗控费政策的实施效果，并研究老龄化、人均GDP、健康意识等因素对于医疗费用的影响情况。结果显示，福建省医疗控费政策使得人均医疗费用支出平均下降了43.61%，效果显著。而人均GDP、卫生技术人员数、死亡率对居民医疗费用支出的增长有正向影响，老龄化、健康意识对其有负向影响。

关键词：医疗控费;DID双重差分;政策评估

引言：

健康是人力资本组成部分[1]，因而居民健康对于社会发展举足轻重，而医疗保健服务作为维持居民健康中一个必不可少的环节却因其费用过高成为长期困扰大众的一个问题。为了解决民众“看病难，看病贵”的问题，我国自2009年推出新医改以来不断加强加深对现有医疗体系的改革。由于医疗费用增长的原因是多方面的，因而国内外学者都试图找出影响医疗费用增长的相关因素，大多数学者认为有药价过高、人口老龄化、医疗技术水平提高、居民收入增加等因素。其中，朱恒鹏（2007） 着眼于医疗费用的定价机制，从我国医疗制度和药品定价的历史源头，阐述我国医疗费用的过高产生的原因。[2]Thomas Longdena，Chun Yee Wong等学者（2018）研究指出一般而言健康状况较差与高成本医疗的相关性较高，虽然现实中存在持续高成本的患者数量相对较少，但该组患者占总费用的比例较高，且药品是最持久的高成本医疗保健类别。[3]此外，一般认为人口老龄化会对医疗费用的增长起到正向的作用，但不同学者通过研究得出了不一样的认识，何平平（2016）指出人口老龄化对我国医疗费用增长的影响明显低于经济增长的作用，[4]而黄成礼（2004）在《人口因素与卫生费用的关系》则指出随着死亡年龄的提高，老龄化有可能会对卫生费用起到降低的作用。[5]

而福建省作为全国深化医改的首批省份与城市，于2012年前后实施了药品零差率销售，首开先河推行医院院长、医生（技师）年薪制以及建立分级诊疗制度等一系列创新性的医疗费用改革措施。在2019年之际，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验“”的通知》（以下简称“通知”），将福建省和三明市作为医疗改革的榜样，推行其医改措施，侧面证明了福建省医改的成功。然而，就目前文献而言，鲜有针对福建省实施深化医改政策的效果的实证研究。因而，本文旨在研究福建实施的医疗改革措施对于医疗费用控制效果并研究影响医疗费用的相关因素。

一、指标选取以及变量说明

本文在考虑数据完整性以及发展成熟度等因素后，剔除了数据缺失较多的省份，最后选取我国16个省份 2009 年到 2017年的年度数据，并将福建省作为实验组，其他省份作为对照组。文中所选数据均来国家统计局，变量说明见表1。

（一）被解释变量

以各省（市、自治区）的医疗费用支出为解释变量，为消除人口增长对推动医疗费用上涨的因素的影响，采用人均量。

（二）核心解释变量

本文主要考察福建省的医疗控费政策实施情况，因此将福建省作为处理组，其余15个省份为对照组;以“通知”中政策在福建省实施年份2012年为政策实施分界，将2009-2011年定义为政策实施前时间，将 2012 年-2017 年定义为政策实施后时间。

（三）控制变量

1、人均GDP。基于消除人口因素和通货膨胀对居民收入的影响，采用各省（市、自治区）的人均GDP，用以考察国民经济水平增长对建省医疗费用增长的具体影响程度。

2、人口老龄化水平。一般认为，人口老龄化会引起医疗服务需求大幅增加，从而拉动医疗费用迅速增长，因为老年人具有体質弱、易患病的特点，因此老年人的疾病发病率、就诊率、住院率会远远超过其他年龄组。但现有文献中也有的学者通过研究发现老龄化有可能会使得卫生费用降低，因而该指标对医疗费用的影响情况需通过后文实证来进行验证。

3、死亡率。死亡率高的疾病在前期治疗中会花费高额的医疗费用，因而对医疗费用支出的增加有正向的作用。此外，死亡率还是衡量医疗技术水平的一个重要因素。

4、健康意识。随着人们的健康意识不断提高，人们患病就医时，会在自己资金允许范围内寻找资质更好的医生，购买更好更贵药品，因而这也可能是使得医疗费用增加的一个因素。但同时由于健康意识的提高会带动健康检查人数的增加，健康检查对于疾病的预防有积极的作用，因此也有可能使得医疗费用下降。由于健康意识难以量化，因此本文使用健康检查人数作为衡量健康意识的指标来研究健康意识是从什么方向影响医疗费用。

5、万人口卫生技术人员数。医生人数的增加，提高了医院的人力成本，医院为了维持原有的利润水平或者提高利润，在医疗需求既定的条件下，只能通过提高服务价格来弥补，这间接导致了医疗费用的增加。此外健康中国战略提出“提高医疗的服务价格，强调要体现医生的价值”的措施，这也直接导致了医疗费用的增加。

二、实证分析

（一）福建省医疗改革影响效应评估模型——基于DID模型的评估

1.模型构建

构建双重差分模型，如（1）所示：

2.模型结果

本文使用Stata软件进行双重差分法分析福建省医改政策的实施对人均医疗保健支出的影响情况，结果见表1。根据回归结果（1）显示，交互项du * dt的系数为-.4361，在5%与1%的水平下显著，结果显示福建省的医改政策促使人均医疗保健支出下降了43.61%，因此该医改政策对于医疗费用的控制有显著的正向作用。此外，根据DID模型结果显示控制变量中的人均GDP、每万人技术人员数量、死亡率、医疗机构床位数等因素推动了医疗费用的上涨，其中人均GDP的影响最为显著，这可能是因为人均GDP的增加带动了相关医疗技术的发展且在一定程度上增加了居民能够在医疗方面的消费能力;而健康检查与老龄化对于医疗费用控制有一定的正向作用。健康检查人数的增多能够降低人均医疗费的结论说明健康检查在一定程度上能够做到预防大病的效果。而本文通过模型回归得到了与一般认识相反的结果——老龄化对医疗费用的有控制的作用，这可能是因为“健康水平的变化影响着人口老龄化对卫生费用带来的影响， 例如， 死亡前医疗费用变化所致的下降作用， 会在一定程度上抵消人口老龄化带来的增长。”[]

根据结果（2）的结果可知，自福建省2012年开始实施深化医改后医疗控费的效果较为显著，对医疗费用起到41.96%的控制作用，随后一年控费政策效果达到高峰（-44.97%），而2014-2017年间控费的效果分别为-43.47%，-36.94%，-40.04%，-41.46%。由此可知，福建省的深化医改政策对医疗费用的控制的作用效果存在一定的上下波动福建省的深化医改在一实施就能取得如此成效，原因可能是由于实行了“药品零差价”政策，药品费用一直以来是患者在就医以及康复过程中一大支出，因而针对医药费用的改革使得在当年以及2013年的人均卫生费用的下降。之后，由于药品价格持续处在“零差率”的水平上，加上一些政策由于过于创新大胆而无法迅速完整实施，因而政策效应会有所降低。此外，福建省的其他改革措施的实施需要一个阶段的适应与调整，因而可能是造成随后几年政策效应波动的原因之一。

（二）稳健性检验

1.平行趋势检验

平行趋势检验为本位最为关键的检验，它是DID双重差分模型能够进行的前提条件，它检验了研究对象在实施政策前具有可比性。本文参照吕越、陆毅等人（2019）的论文使用的研究方法，通过Stata软件对数据进行该检验，得到图1的结果，由结果可知did系数在政策前在0上附近波动，而政策后两年系数显著为负，但很快又回到0附近，这说明实验组和控制组的确是可以进行比较的。

2.安慰剂检验

此外，为了保证控制组不受到医疗控费政策的影响，本文加入安慰剂对模型结果进行进一步的检验。假设对照组受到政策影响，并生成交互项did1，进行性回归，结果显示did1的系数为 0.4147（0.59），此时交互项did系数不显著，证明了控制组不受到政策的影响，因此DID双重差分模型结果可靠。

图1 平行趋势检验结果

三、主要结论与政策建议

本文将实施医费用控制政策作为一个准自然实验，选取了2009-2017年全国18个省（市、自治区）的面板数据，通过构建了DID双重差分模型，探究医疗控费政策对医疗费用的影响，来评估我国医疗控费政策的效果，并且进行了稳健性检验，得出以下结论：第一，福建省医疗控费政策对医疗费用有控制作用，降低了居民医疗费用支出，并且在政策实施的当年就有显著效果。第二，医疗控费政策使得居民医疗费用支出平均下降43.61%，而动态影响方面，2012-2017年居民医疗费用支出的控制也有显著的成效，但控制效果在43%左右波动，因此若要更进一步对医疗费用进行控制则可能需要增加新的医疗改革政策;第三，人均GDP、卫生技术人员数、死亡率对居民医疗费用支出有正向影响，而老龄化、健康意识有负向影响。尽管人均GDP、卫生技术人员数会使得居民医疗费用支出增加，但都属于较为合理性的增加，其中居民医疗费用支出随着人均GDP的增加而增加在一定程度上能反应人们对更好的医疗的追求;而强调卫生技术人员的服务价值能够更好的推动卫生人员为居民提供更好的医疗服务。

为更好的推进我国医疗控费政策的实施以及医疗改革，本文基于DID实证结果、实证中政策内容以及相关文献的阅读，提出以下建议：第一，健全药品供应保障制度，优化供应链，持续监控药品价格。第二，加强健康意识宣传，提高居民健康意识，以及加强预防保健工作。第三，在全国积极推行福建省实施的已有成效的医疗控费的同时还应该结合地区的特点进行修改。

参考文献：

[1]赵军，张正华.医疗费用过快增长的动力机制和控制策略谫论[J].中华医院管理杂志，2003（08）：5-6.

[2]何平平.经济增长、人口老龄化与医疗费用增长——中国数据的计量分析[J].财经理论与实践，2006（02）：90-94.

[3]MUSHKIN S J. Health as an investment[J]. Journal of Political Economy， 1962， 70（S5）：129-129.

[4]黃成礼.人口因素与卫生费用的关系[J].人口研究，2004（03）：24-30

[5]张亚东.我国控制医疗费用的现状[J].经济论坛，2003（10）：8-9.

[6]徐长生，张泽栋.城镇化、老龄化及经济发展对我国医疗费用影响回归分析[J].中国卫生经济，2015，34（06）：54-55.

[7]黄超. 公立医院改革“三明模式”的路径与效果研究[D].厦门大学，2014.

[8]宁晶 、顾昕，供方竞争的强化能否抑制中国医疗费用的上涨，[J]，公共行政评论2018，6：30-50

[9]于德志.我国卫生增长分析.中国卫生经济，2005，24（3）：6-9

[10]郭有德. 复旦大学. R197.32. 医疗费用上涨原因及控制对策研究，Chinese Health Resources，2005.1-2.

作者简介：

熊嘉鹭（1999-02），女，江西丰城人，华侨大学经济与金融学院经济学专业， 本科生。

黄莹（1999-10），女，福建泉州人，华侨大学经济与金融学院经济学专业， 本科生。