超声引导下外周神经阻滞麻醉应用进展

卢冰

摘要：超声检查是一种基于超声波的医学影像学诊断技术，在其引导下的外周神经阻滞麻醉可以有效观察到局麻药的扩散情况。近年来超声在临床麻醉中应用广泛，虽然超声引导下肌间沟臂丛阻滞以及锁骨下臂丛阻滞等可以进一步提高临床阻滞麻醉效果，但是还是会给患者带来一些并发症，因此如何进一步提高外周神经阻滞效果以及安全性成为了目前临床麻醉科研究的重点方向之一，下面本文将综述近年来超声引导下外周神经阻滞麻醉的应用进展。

关键词：超声引导;外周神经阻滞麻醉;应用进展

麻醉在手术或者急救中应用广泛，可以减轻患者痛觉，确保患者治疗顺利开展。外周神经阻滞麻醉定位技术可以指导麻醉剂准确注入，外周神经解剖结构盲 探以及超声引导定位等是目前临床常见的定位技术，其中外周神经解剖结构盲 探容易受麻醉师自身技术水平以及不同患者之间的个体差异等影响穿刺成功率，反复穿刺会进一步增加患者痛苦[1]。而超声引导定位技术由于具有图像质量高以及简单易行等优点，在外周神经阻滞麻醉中得到日益广泛应用。下面本文将围绕超声引导下外周神经阻滞麻醉近年来的应用进展作详细综述。

1超声

1.1成像原理

超声可以借助声波穿透性及分辨率成像，波的声波长度和其穿透能力以及穿透性呈正相关。超声波频率范围最小常见为2.0MHz，最大常见为50.0MHz，同时声波分辨率会随着频率的上升而上升，并且图像清晰度也会因此而不断提高，但是在穿透性方面，会发生一定下降，分辨率越高，穿透性越低[2]。有学者[3]指出，超声波遭遇障碍会有一定衰减，在借助超声技术检查外周神经的时候，超声波频率需要视患者神经解剖结构合理选择，对于深处神经以及浅表神经，前者选择频率较低的超声波，后者则选择频率较高的超声波检查。

1.2外周神经及相关软组织超声影像学表现

按照神经走形，可以将超声图像分为横切超声图像和纵切超声图像，前者可见低回声，在形态方面以类圆形表现为主，后者多为高低回声相间分布，在形态方面多以相互平行的条索状为主。王冬等[4]报道，在检查外周神经时，可以将超声频率控制在5MHz以上则超声影像图像较为清晰。而在对外周神经损伤进行检查时，可以将频率控制在6MHzz至15MHz之间，对于正常外周神经，可以发现其超声纵切以低回声互相平行带为常见，横切多为中等回声，内部多表现为 “筛孔”状。既往也有学者指出，超声频率>10MHz能够获取清晰超声影像，但是对于和超声波发射方向垂直的外周神经则较难清晰显示出来，反之对于和超声波发射方向一致的神经，则可以获取清晰的影像特征。外周神经和韧带以及血管等软组织相伴而生，通过对上述软组织的超声影像表现进行分析可以帮助临床进一步快速发现外周神经，同时也有研究[5]指出可以根据不同组织的超声回声特征对其进行分辨，例如实质性组织、气体组织、液体组织，超声回声特征分别可以表現为均匀状、明亮强回声、低回声或没有回声。

2超声引导下外周神经阻滞麻醉

2.1 超声引导技术

通过超声引导技术开展超声引导定位，目前临床主要有两种方法开展，一种为体表标志术，另一种为超声引导下实时定位。前者主要是通过对患者体表标志进行定位，然后再借助超声仪开展针对性的扫描检查以对外周神经及其附近组织进行识别，之后再标注于皮肤上，神经阻滞则根据皮肤标注情况开展[6]。该方法具有简单易行的优点，能够根据神经解剖结构先识别表浅丛神经及其四周组织，将识别结果标记后再开展穿刺阻滞。后者超声引导下实时定位需要阻滞医师自身具备较高的技术水平，超声探头由其左手把持，对靶神经进行定位，右手手持长针根据超声声束轴线方向刺入，同时阻滞针以一样的方向慢慢刺入组织，阻滞针形态可以通过超声仪显像器观察，局部麻醉药物可以在阻滞针和神经比较接近的时候注入，期间密切观察其注入情况，观察其有无慢慢弥散至整个外周神经附近[7]。同时如果发现注入部位发生错误则要马上对阻滞针位置进行合理调整，以神经与麻醉药物形成“甜圈征”代表阻滞成功。除此之外，也有学者[8]表示，为防止单一阻滞麻醉药物扩散有欠理想，影响阻滞效果，可多次对外周神经周围予以阻滞，以提高麻醉药物扩散效果。

2.2 超声引导下外周神经阻滞麻醉种类

锁骨下臂丛阻滞是常见外周神经阻滞麻醉之一，可将频率调整为4MHz至7MHz之间，可观察到臂丛神经超声影像表现为葡萄样形的低密度环形高回声，在对患者予以神经阻滞麻醉后可以发现患者神经快速被麻醉药物包裹。既往相关研究[9]表明，在需要进行手术治疗的下肢骨折患者中选择超声引导连续锁骨下臂丛阻滞技术进行麻醉不仅可以进一步提高镇痛效果，而且还可以在更大程度上降低炎性反应发生的可能，有利于减少患者术后相关并发症的发生。方刚[10]报道，超声引导下臂丛阻滞效果和麻醉药物剂量无明显关系。对于由多根细小神经组成的腰丛神经，一旦阻滞不当极易导致患者发生肾脏血肿情况，因此在对腰丛阻滞时需要借助探头对腰丛神经及其四周的解剖结构进行仔细探查，如有必要也可以借助神经刺激仪完成腰丛阻滞。研究指出，在腰椎丛阻滞中，超声引导行横突、椎体以及腰肌侧位成像可以对腰丛神经进行快速定位，并且有助于提高神经阻滞效果。由于腘窝处坐骨神经具有比较明显的超声影像表现，因此比较容易开展超声引导神经阻滞，通过在横切方向以频率为4MHz至7MHz之间的探头可以对坐骨神经位置进行有效辨别，在和坐骨神经位置距离1.5厘米左右的为主处，和超声波方向保持垂直进针可以使神经鞘膜快速被麻醉药物包裹。对于肥胖者，选择超声引导下行膝关节坐骨神经阻滞可以获取较为理想的麻醉效果，更有利于缓解患者疼痛。武强等[11]指出，对于老年下肢骨科手术患者，可以在超声引导下股神经阻滞的基础上再对患者进行全身麻醉可以在更大程度上稳定其血流动力学并且缓解疼痛。近年来也有研究指出在外周神经阻滞中还有经臀坐骨神经阻滞等，但是频率探头均需要按照其神经解剖结构进行合理调整以开展阻滞并且确保阻滞效果。

2.3 超声引导下外周神经阻滞麻醉优势

超声引导下外周神经阻滞主要优点为简单、安全、经济以及阻滞效果好等，目前已有较多研究指出在下肢神经阻滞中，借助超声引导不仅有助于提升阻滞效果，而且还可以进一步降低麻醉相关并发症的发生概率。Ketelaars R等[12]报道，超声引导下外周神经阻滞可以对麻醉药物的扩散进行有效观察，相较于常规阻滞方式，其可以进一步减少麻醉药物的使用剂量。但是也有研究指出，超声引导下外周神经阻滞麻醉也具有一定局限性，其在实际临床应用中会在一定程度上损害神经附近组织，加之部分解剖结构相对较为复杂，尤其是对于深部神经，会进一步增加神经阻滞难度，进而影响阻滞效果。除此之外，对于外周神经阻滞时的探头检查时间是否会进一步使外周神经损伤加重，增加外周神经并发症发生概率等还需要临床进一步作深入研究证实。

3结语

超声技术作为二十世纪发展起来的高新技术，经过长期发展，在多学科领域中均有广泛应用。随着超声技术的不断发展以及临床对神经解剖结构的充分了解等，超声引导下外周神经阻滞在临床麻醉中势必发挥越来越重要的作用，不仅经济方便，而且还可以进一步提高麻醉效果以及安全性，未来一定会在麻醉领域中发挥更高的应用价值。

参考文献：

[1]龚海荣，郑见.超声引导下外周神经阻滞麻醉对老年人下肢骨科术后功能恢复的影响[J].系统医学，2019，4（24）：29-31.

[2]李友青.超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用[J]. 全科医学临床与教育， 2016， 14（3）：288-290，293.

[3]Kasuya Y ， Moriwaki S ， Inano C ， etal. Feasibility of the head-mounted display for ultrasound-guided nerve blocks： a pilot simulator study[J]. Journal of Anesthesia， 2017， 31（5）：1-3.

[4]王冬，刘霄尧，徐永胜，等.超声引导下外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术患者血流动力学和认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2020，20（17）：3388-3391，3362.

[5]张娜，蔡光玉，罗俊杰，等.足踝手术中超声引导腘窝坐骨神经阻滞最佳给药部位的临床研究[J].同济大学学报（医学版），2018，39（4）：72-77.

[6]张菁，袁岩.超声引导下股神经-坐骨神经阻滞复合全麻及术后镇痛在全膝关节置换术中的应用[J].实用临床医药杂志，2017，21（7）：188-190.

[7]马玉华，包锁柱，贾宗智.超声引导下外周神经阻滞在急诊下肢手术中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（50）：30-31.

[8]余云兰，林加福，林涧.神经刺激仪联合超声引导行外周神经阻滞麻醉在老年患者四肢创面修复手术中的应用[J].创伤外科杂志，2020，22（10）：787-790，801.

[9]鄭国长.超声引导下外周神经阻滞麻醉在老年下肢骨折手术患者中应用观察[J].中外医学研究，2018，16（27）：127-129.

[10]方刚.罗哌卡因用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞最低有效浓度/容量的研究[D].湖北：华中科技大学，2016.

[11]武强，芦海涛，乔海涛.超声引导下外周神经阻滞应用于老年下肢骨科手术的麻醉效果及对术后功能恢复的影响[J].中医药临床杂志，2018，30（9）：1715-1717.

[12]Ketelaars R ， Stollman J T ， Eeten E V ， etal. Emergency physician-performed ultrasound-guided nerve blocks in proximal femoral fractures provide safe and effective pain relief： a prospective observational study in The Netherlands[J]. International Journal of Emergency Medicine， 2018， 11（1）：1205-1211.

（百色市人民医院 麻醉科 广西百色 533000）