强化价格管理 规范医保行为

茹国英

摘要：绍兴市人民医院是绍兴地区目前唯一一家集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合性医院。核定床位1500张，年门急诊量达180万人次，年出院病人7万余人次。随着国家医改工作的不断推进，医院从规模扩张型转向质量效益型，从粗放管理转向精细化管理。医院医保工作从单一的部门管理，发展为全院参与，多部门协调统筹。

关键词：医院管理;医院医保工作;管理措施

建立现代医院管理制度要求医院开展成本核算，目的之一就是要做好医院的成本控制。在医保控费条件下，国家对医院的成本控制提出了更高要求。医保监管部门通过总额预付制度和单病种付费等形式，将医疗费用增长和成本控制的责任交给医院，要求医院在保证患者得到合理治療的情况下，对医疗成本进行控制。

1新医保制度概述

1.1我国当前医保改革的基本概况

现今我国医保政策实施的是个人缴纳和社会统筹相融合的基金体系，在结合我国基本国情的前提下，为了降低参保者的经济压力，通常缴纳基数偏低，这也致使我国医保成为了一个相对低水平的保险体系。同时，尽管我国医保存在覆盖广、可持续强等优点，但依旧存在一些问题，诸如水平低、层次多、保基础等。并且，一直备受老百姓关注的看病难、看病贵等问题并未得到有效的处理。由此来看，现阶段我国医保费用的控制成效甚微，这对医院的可持续发展带来了不利的影响。对此，各地区及医院需要结合自身的实际情况，在国家医保政策的推动下，积极实施统筹支付模式改革，确保医保费用得到科学、有效地控制和应用。

1.2当前我国医保存在的问题

（1）支付方式不合理

医疗保险支付一般可分为提前支付和以后支付两种，前者指按服务项目付费，后者有总额预算、按人头付费、按病种付费等方式。目前我国应用广泛的总额预算在医院的服务超越预算成本时，医保机构将不再支付超出的费用，这部分费用算作医院的损失，这种支付方式的优点是使医保机构能够有效控制医疗费用，同时在一定程度上能督促医院提高服务质量，但同时也会带来一定的负面影响，即医院会根据医保机构的支付情况来调整服务的供给，从实际效果来看，此种付费方式的实施结果也不尽如人意。

（2）弱势群体的医疗保险问题

主要指城乡生活困难的群体，他们收入很低，生活困难，在市场竞争中处于不利地位，由于个人给付率较高，经济上较难以承受。随着老龄化程度的不断加深以及医疗技术的提高等，医疗费用的增速非常快，一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余也非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘，因此医保控费势在必行。

（3）医院财务、医保及管理等人员对新医保政策了解不全面

从现实角度来看，医院财务对新医保政策的了解程度有限。探究其原因，则是由于新医保制度的实施时间不长，财务人员对其了解不全面。再加上一些新医保政策等方面的问题，医保管理人员对医保基金的运转缺乏有效的掌控和了解，这导致在进行医保预算审核的过程中，往往严谨性不足，从而导致预算和政策规定相矛盾，缺乏健全、成熟的医保财务管理制度，这必然会对患者就诊、医院服务质量提升等带来不利的影响。

2强化管理推进医院医保工作开展的措施

2.1建立医保工作组织构架，实行分级网格化管理

医院构建三级医保网格化管理体系模式：分管院长-医保办公室-各临床护士长（医保联络员）。成立由分管院长领导下的医保与医药价格管理委员会和医保支付方式改革领导小组，全面负责医院的医保和价格管理工作。从上到下、自内而外，层层落实的医保组织管理责任。

2.2成立绍兴市医学会医疗保险分会建平台促交流

为进一步推动我市医疗机构医保相关学术交流，提高医保管理水平，成立了以我院为主委单位的绍兴市医学会医疗保险分会，通过学会建设，为我市医保工作业务交流搭建平台，促进医保从业人员业务与学术交流，加强医保管理部门与医疗机构的信息交流，建立临床专家库为医保决策提供咨询服务。

2.3以信息化为抓手，推进医保“最多跑一次”改革

绍兴市作为全国智慧医保试点城市，我院作为当地的龙头医院积极配合医保局，在2019年率先完成整体信息化改造，2020年试点电子医保凭证工作。开展医保开通全国跨省异地联网、长三角地区门诊费用直接结算工作，方便异地患者的就医。为方便医保咨询及手续办理在门诊大厅设置多能岗医保咨询窗口，办理各类医保业务，通过信息化手段，进一步完善医保窗口办理业务流程，进一步简化审批流程。开通刷脸付、医后付等多项支付电子支付功能，减少患者排队等候时间。

2.4加强成本管控

医院积极转变运营管理理念，按照精细化成本管理模式，完善采购流程，对新进的药品、耗材必须通过药事管理委员会、耗材管理委员会讨论通过。高植耗材严格执行线上采购，低值耗材比价采购制度。医保办、医务处、药剂科、采供中心对病历进行抽查，发现不合理用药、耗材及时反馈，并做好改进跟踪工作。

2.5完善沟通协调机制

加强与上级医保部门的定期沟通、及时就医保政策、医保审核扣款等内容进行交流反馈。对审核扣款中错误较多的科室进行点对点的指导，定期在院内公布医保扣款内容，并公布医保扣款存在问题分析，且将考核分低的最后五位科室通报。

2.6多措并进，加强医保监管

医院通过国家审计、绍兴市医保局第三方大数据检查、绍兴市市场监督局等相关行政部门督查，医院自查等强化医保监管，通过信息系统监管、医保办不定期督查等手段规范临床诊疗，落实整改，及时纠正发现问题。

定期与不定期组织医务人员学习培训相关法规和政策，提高医务人员法律意识、规范意识，严格执行相关法规政策。

医院加强日常医保检查与考核。将医保相关内容纳入科室与科室负责人年度目标考核，对违反医保与医疗服务收费政策的行为一律纳入科室绩效与年度考核，追究科室负责人与当事人的责任。对医保医生实行每年12分计分考核制，按医保要求规范医生诊疗行为。

结束语

总之，在新医保制度的应用下，医院需要结合自身的实际情况、战略发展计划等正确、有效地运用新管理理念和运营模式。同时，通过增强医院内部管理、提高服务质量、创建完善的医院财务管理体制、实施成熟的激励政策等，尽可能地增强医院的经济效益，使其为实现可持续发展奠定稳固基础。同时在确保履行自身社会责任的基础上，需要不断地提升医院运营质量，促使医院内外部资源得到高效运营，为实现我国医疗事业的全面发展提供帮助。

参考文献：

[1]杨小莉，毕若孟，马斌，等.新形势下医院医保的精细化管理[J].区域治理，2017（12）：97.

[2]郭峰.基于信息化条件下的医保控费精细化管理探析[J].航空航天医学杂志，2018（02）.

（绍兴市人民医院 浙江绍兴 312000）