城乡医疗保障制度的统筹模式分析

张璐

摘要：随着城市化进程的推进，城乡二元医疗保障与经济社会发展的不适应性渐现。在此背景下，全国各地广泛开展了统筹城乡医疗保障的实践探索。而从参保人福利的角度，受收入、医保待遇差异的影响，农村居民有效医疗需求不足、医疗负担过重的现象普遍存在，通过统筹城乡医疗保障制度来缩小城乡待遇差距，减轻农村居民医疗消费的收入约束是解决这一问题的关键。我国目前正在试点的统筹城乡医疗保障，只有因地制宜地选择适合本地实际的统筹模式，才能更好发挥其效用。

关键词：医疗保障;城乡统筹;福利效应

一、引言

我国的医疗保险制度始于20 世纪50年代初，由机关事业单位的公费医疗、企业职工的劳保医疗和农村的合作医疗组成。改革开放后，随着经济体制改革的不断深化，原来的农村合作医疗逐渐解体，公费医疗负担过重，而劳保医疗也因企业改制而名存实亡。为此，国家从 80 年代起开始对医疗保险进行了一系列的制度改革与重建，逐步形成医疗保障制度架构：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，补充医疗保险、基本医疗保险和医疗救助构成多层次医疗保障体系。截至 2010年底，三项基本医疗保险制度已经覆盖了全国94.6%的人口，基本上实现了全民医保的目标。然而，随着城市化进程的推进，城乡二元分层被多元化的社会结构所取代，管理体制城乡分割与就业形式多样化的矛盾、属地化管理与人口流动的矛盾、城乡待遇不均与城乡需求趋同的矛盾日益突出，城乡二元医疗保障与社会发展的不适应性逐渐显露出来，统筹城乡医保制度已然成为顺应社会结构变革和经济发展的必然之势。在此背景下，全国各地广泛开展了统筹城乡医疗保障的实践探索，并取得了一定成效。

二、统筹城乡医疗保障的必要性

福利经济学将“福利”定义为消费者和生产者通过市场交易活动所获得的收益。本文所关注的参保者福利，实际上是参保人购买医疗服务和其他商品或服务时获得的满足程度。由于医疗服务需求是源自于健康需要的派生需求，个人效用取决于健康和其他消费而不是医疗服务本身。医疗保障作为一种医疗消费的财务分担机制，对参保者的医疗费用进行一定比率的共付，减小患者面临的实际支付价格。自2003年新农合实施以来，城乡之间的医疗保健支出在逐步缩小，但医疗服务利用的不平等仍然客观存在，城乡健康不平等的程度也在加深，医疗消费的有效需求不足。因此，在城乡收入差距客观存在的前提下，通过统筹城乡医疗保障制度来缩小城乡待遇差距，减轻农村居民医疗消费的收入约束成为解决这一问题的关键。

三、统筹城乡医疗保障的模式归纳

本文认为，统筹城乡医保制度是将医保制度作为一个公共政策或准公共品提供给欲参保的社会成员，其主要目的在于城乡居民福利水平的缩小和保障医疗消费的机会均等，在总结各统筹地区基金的作用对象、基金的筹资、补偿标准以及基金整合情况的基础上，我们将城乡医保的统筹模式分为以下三种：

全统一模式：将职工医保、新农合、居民医保合并为一个制度，三项基金并网管理，统筹调剂，制度内部只设一个基金。筹资上，针对不同人群的支付能力采取“费率相同，基数不同”的筹资机制;待遇享受上，所有参保人都采用完全一致的保障项目和补偿标准。这种模式虽然无法克服城乡二元社会结构所形成户籍身份的区别，但在享受基本医疗保障效益方面却是一致的。二元分层基金统一模式：这种模式将新型农村合作医疗和居民医疗保险合并为统一的城乡居民医疗保险制度，两项基金并网结算，合并管理。这样，整个制度框架中包含职工和城乡居民两个险种，参保者可在两个险种间自由选择。筹资上，两个险种采取不同的筹资机制，职工医保由单位和个人共同筹资，城乡居民的保费由个人和财政补贴共同承担。待遇享受上，两个险种采取城乡一致的保障项目，但险种间的补偿标准有所差别。这种模式本质上承认户籍身份、就业与非就业对社会成员在享受医保制度的社会效益方面的差别，是一种相对公平的医保统筹制度，我国将在很长时间里以这种医保统筹模式为主。

二元分层基金分立模式：打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准，三个基金独立运行。此外，还有很多地区将原本归卫生部门管理的新农合分离出来划归人社部门管理，实现了管理资源层面的整合，但仍然保留城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项制度，并未实现制度层面的统筹。

四、结论及政策建议

由于城鄉二元医保差异所带来的医疗服务利用不平等，从平衡城乡福利水平的视角，统筹城乡医疗保障制度是缩小城乡待遇差距，减轻农村居民医疗消费的收入约束的重要措施。实践中，受地区经济发展水平、城市化水平和制度基础的影响不同地区的城乡医保统筹制度有着不同的演化路径。各地在探索适合本地实际的城乡医保统筹制度时，应充分考虑到地方财力水平和参保人的缴费能力，因地制宜地选择城乡医保统筹模式。既有区别又不失公平地对待不同情况的城乡居民，既照顾到贫困的农村居民，又与城镇职工医保做好衔接，以梯次化的层次设计建立渐进式的保障架构，逐步缩小城乡之间医疗保障的差异，向全统一的模式过渡。

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