基层医院：夹缝与平衡

左京

你在前方苦苦鏖战，我在后方野地搭棚。一袭袭白衣，风雪里奔走呼号，黑夜中蜷缩苦守，舍生忘死，互为勉励。

但后方羞于言功。近日，记者在陕西与湖北接壤的商南县走访过程中，多所基层卫生院医务人员表示：发生疫情，我们本来就应该冲锋在前。自责的是，社区、乡镇没有条件分流轻症病人，没能更好发挥一线的作用。

经此一“疫”，广大基层卫生院渴望国家在体制上能给它们松绑，配备充足人力，合理调整人员结构，补充实用、紧缺药品，夯实国家卫生健康事业的“网底”。

“我不想最大的贡献，仅仅是开救护车接送病人”

到2020年，试马镇中心卫生院院长苏芮在乡镇就干满27个年头了。和是全镇医务人员面临的最大风险。

“院里的救护车是手动挡，会开的人不多。疫情最紧急的那段时间，我的主要任务，就是开车。”苏芮告诉记者，小田是武汉某大学的在校生，他先后送过这孩子3次。

最后一次，小田实在忍不住，在半路上强烈要求停车。“救护车到我门上每去一次，我们家就要遭更厉害的白眼，求你们别去了。”苏芮很心疼小田，也理解他的心情，快到他家时，悄悄转了个弯，把人放下，没上门。

小田的疑似最终被彻底排除，大伙都略略松了口气。苏芮回顾这段时间的工作，却认为，虽然连日来昼夜排查确实辛苦，但基层卫生院仍没能释放出应有的战斗力。

商南县城关社区卫生服务中心，以及试马、湘河、富水等多所乡镇卫生院院长分析：武汉前期的慌乱，与基层卫生院没能适时分流轻症病人有关。

所有的病人都去挤占三级医院，就诊过程中相互交叉感染不说，轻症病人挤占重症病人的病床、医护人员等资源，导致部分重症病人没能得到及时救治。

虽然国家实行分级诊疗之后，乡镇上不再发展产科，外科手术也较少涉及，但儿科、中医科，以及传染病防治仍有自身优势。就近、及时，缩小传染面。

在国家基本公共卫生服务项目中，就有“传染病和突发公共卫生事件报告和处理”的内容。且分级诊疗本就旨在形成正金字塔就诊结构，急慢分治、上下联动。

倘若基层卫生院建有标准的隔离区，医务人员日常能受到传染病救治的相关培训，无论遇到什么样的疫情，乡商南县其他13所乡镇卫生院的当家人一样，他正当壮年，把最美好的年华留在了乡镇。

试马镇有18300多口人，在商南县算个中等规模镇。此次抗疫，全院33名职工连同辖区内的32个村医，几乎全部被撒到各个卡点上。

幸运的是，镇里仅出现了小田一例疑似病人。护送他往返县医院做检测，镇（社区）一级做好病人首诊、科学分流，上级医院就不用承受如此大的压力。也不用紧急建那么多方舱，耗费国家大量人力物力。

而传染病隔离区作为一种战时储备，平时当普通病房用，疫情来临时便可迅速启用。

“我们是医生，不光能举个体温计在街上测体温，治病救人的时刻，最荣光。”这是苏芮的心愿，也是众多接受采访的医务工作者共同心声。

缺医少药，基层诊疗水平有下滑危险

不僅是在此次疫情发生期间。很长一段时间以来，“基层卫生院有好医生吗？”“他们还能把病看好？”诸如此类的质疑，让广大基层医务工作者既委屈又苦恼。

“基层不是没有好医生！”谈到这一点，湘河镇中心卫生院院长王小康很激动，“我们的柳树林医生，从延大医学院本科毕业后，又在三甲医院国培了3年。有人，缺药。没有药，怎么治病？”

国家实行药品“三统一”之后，基层卫生院所需药品均在专门的医药平台申请，批准后统一配送，这在很大程度上杜绝了药品权力寻租。但现实中，个别基层常用药品申请不来，令临床医生“无米下锅”。

柳树林给记者举了个例子。在农村，很多老年人用药习惯不好，降压药时吃时不吃，一旦发病血压居高不下。而此时，如果在医生指导下及时服用紧急降压药硝普钠，血压得以回落，则能大大降低病人血管破裂的危险。

此外，对贫困户的用药，目前实行“甲类报销，乙类不报销”，可医生需要根据患者具体情况，开具对症、疗效好的药品，并不一定在甲类药品之列。

“我们是直接面对群众的人，这些因为用药积压的矛盾，‘锅只能由我们背。有的患者说得很直白：要你们有啥用？还不如外面的土郎中。”采访中，不止一位医生心酸落泪。

医学是一门实践性很强的科学。病人越多，医生积累的经验越丰富。而病人越少上门，基层卫生院的诊疗水平越难提升，如此非良性循环，导致年轻人想留在基层大干一番事业的心劲受挫，人才流失较上级医院严重。

富水镇中心卫生院是商南各乡镇卫生院中，基础条件最好的一所，但院长董斌也常常为“人”的事烦恼。

该卫生院目前实有职工42人，其中28个在编。按照1.5%0的配比标准，13个村、21000人的服务人口，最少需配31个在编职工。

从数字上看，相差不大。但仔细观察人员结构，后勤与行政占了很大比例，临床医生、医技、护士奇缺，很多岗位无人替换。为了完成好愈来愈繁杂的公共卫生、健康扶贫、诊疗服务，医院不得不大量外聘专业技术人员。

记者走访多家基层卫生院，情况大体相似：药品零差率销售补助、公共卫生项目资金，加上少量的诊疗收入，整成一疙瘩，80%要用来给临聘人员发工资。至于改善基础设施、增添设备、人员进修，得在保证卫生院正常运转的前提下才能考虑。

但即便如此，大多数愿意留守在基层卫生院的医生，仍旧秉持着“让群众在家门口能看上病”的信念，从未改变。

2015年，商南县撤乡并镇。紧要关头，县卫健部门全力争取，白鲁础、白浪、魏家台、水沟等4个卫生院得以保留。

“乡镇政府要遵照行政规划，但我们不能走。”湘河镇白浪卫生院院长李军锋说，如果撤并，有群众要走30多公里的山路才能到中心卫生院。医者父母心，佝偻的背影绕山踽行，谁能忍心看见？

不想再吃“大锅饭”了

对比21世纪之初，如今基层卫生院的各项条件有了质的变化。别的不说，仅落实在编人员基本工资和绩效全额拨款这一条，在20年前是想都不敢想的。

58岁的余发勤记得很清楚，2003年他刚到富水镇中心卫生院时，新盖的门诊楼欠着40万元工程款没钱结，而现在的住院楼在当时还是一排旧平房，一下雨，院子里泥的没法走。

“那会儿医疗卫生全面推向市场，国家发60%工资，其余的自负盈亏。县级医院还能养活职工，乡镇不行，几乎全部瘫痪。很多人挣不到工资，走了。”身为商南县医院外科主任，余发勤耍了个胆大：承包富水镇中心卫生院。

鼓励学科带头人搞承包，一方面救活了很多乡镇卫生院，积累到大量管理经验，另一方面，也加快优质诊疗技术向乡镇下沉。

到2009年前后，国家再度实行医改，被承包的乡镇卫生院全部被收回。在编职工再也不用过着朝不保夕的日子，每月工资由财政足额发放。

很多医务工作者认同，这更符合基层的实际。因为基层卫生院最大的特点，就是医疗工作和公共卫生工作往往是搅在一起的，而公共卫生这一部分并不直接创造经济效益。

尤其是当下，随着“人人享有基本卫生保健”理念的普及，健康管理关口前移，治病变防病，公共卫生、健康扶贫占基层卫生院工作总量的比重不断加大。

但问题接踵而来。医生将大量的时间用于下乡做体检、整理数据、填表，投入在坐诊上的时间被大大削减。而绩效考核标准的僵化，导致部分医生接诊积极性不高。

“以前让他下班都不下，多看一个病人就多一份收入。现在看100个和看1000个都是一样的，每看一个病人还多一份风险。”城关社区卫生服务中心为鼓励医生钻研业务，曾发过一次奖励。最终院长被给予警告处分，所发奖金也悉数收回。

这让卫生院管理者越来越难做。比起二、三级医院，基层医务人员普遍收入偏低、职称晋升缓慢、个人技术发展空间狭小。由于长期接触的是常见病、多发病，超过40岁，想从全科转专科，跳上更高平台的希望渺茫。如果再没有点激励措施，提倡多劳多得，下面留人谈何容易？

不能有物质奖励，地处偏远的湘河镇中心卫生院只能靠心留人。院长王小康在院里给大家装了篮球架、象棋盘，还给每位职工买了意外伤害险。

“說起来惭愧，从我十年前来的时候，有人就跟我睡大板凳加床板。到今天，抗疫这么长时间，我能给大家最大的关怀，也不过是回家洗个头。”

采访中，有人表达了一个观点：如果能在现有体制机制的基础上，稍微再灵活一点，探寻到一个平衡点，那是基层所盼。