预防性肩峰成型术治疗老年肩袖损伤

2020-09-10高峰邓子阳魏文强张会久

锦州医科大学学报 2020年4期

高峰，邓子阳，魏文强，张会久

(锦州医科大学附属第三医院骨科，辽宁锦州 121000)

导致老年患者肩部疼痛和活动障碍比较常见的肩关节疾病是肩袖损伤。肩袖损伤有内源性和外源性两种因素。支持内源性因素的认为肩袖内部的肌腱本身可能引起损伤。退化的肌腱导致血管变细、生物学改变和老化的肩袖力学性能较差，都会导致肩袖损伤[1-2]；支持外源性因素的则认为肩峰形状、骨刺形成等外在因素是造成肩袖肌腱损伤的风险因素[3-4]。

大多数学者同意内外因素都会导肩袖损伤。无论哪种因素，当同时存在肩峰下骨赘与肩袖损伤时，肩峰成形术被认为是肩袖修复过程中不可或缺的步骤。

研究报道称肩峰下表面突出的骨刺与肩袖撕裂有关。Kim等人报道，存在肩峰下突出骨刺的肩囊侧肩袖肌腱损伤的发生率明显高于关节侧肩袖肌腱损伤的发生率[5]。虽然肩峰撞击征的外在因素可能导至肩袖损伤甚至撕裂，但尚不清楚肩峰下表面突出的骨刺是肩袖撕损伤裂刺激的结果，还是先前存在的骨刺导致肩袖损伤的病理因素。特别是在有突出的骨刺和完整肩袖的情况下鲜有研究评估预防性肩峰成形术是否有必要。

本研究旨在论述同时存在肩峰下骨赘与肩袖损伤的肩峰撞击征老年患者，为保护肩袖，预防性肩峰成型手术的必要性。

1 材料与方法

1.1 一般材料

收集2017年1月至2019年1月期间，锦州医科大学附属第三医院确诊为单侧肩峰撞击征的老年患者，且符合纳入及排除标准的，共计40例。两组患者的年龄、活动强度、病程、性别构成比等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见图1。纳入标准：年龄 55～65岁老年人，无严重基础疾病，既往无肩关节手术史，符合诊断标准者，签署知情同意书者；排除标准：受累肩部的既往手术史、肩关节不稳、炎症性关节炎的存在以及无法进行后续影像学研究，存在肱二头肌长头腱断裂、关节盂唇损伤等，精神状态差及不配合者，未签知情同意书者。根据治疗方式不同，将40名老年患者分为 A、B 两组。A 组共20名患者进行手术治疗，B组共20名患者进行保守治疗。

表1 两组研究对象的基线资料比较

1.2 诊断标准

(1)肩峰前外缘压痛；(2)患肢外展时痛弧征阳性；(3)与被动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；(4)Neer撞击试验阳性；(5)肩峰骨赘，肩袖部分损伤；(6)影像学检查：冈上肌出口位X线片肩峰的形态为BiglianiⅡ型肩峰；MRI表现为肩袖损伤一期，并伴有骨赘形成，排除明显的肩袖撕裂、肱二头肌长头腱断裂及游离体等。

1.3 治疗方法

(1)保守治疗：药物治疗、物理治疗和间歇超声引导下的肩峰下皮质类固醇注射。一般每3～6个月，定期随访一次；(2)手术治疗：患者麻醉满意后，沙滩体位于手术床上，常规消毒，铺无菌巾；取肩关节常规入路进关节镜，进行肩关节镜检，主要探查肩峰下表面、肩峰形态、喙肩韧带、冈上肌上表面等；镜检完毕后，建立外侧入路，刨刀清除病变组织及清扫肩峰下滑囊；显露肩袖肌腱，刨刀沿肩袖肌腱纤维走行方向摆动清除少量变性肌腱组织，等离子刀清理肩峰下表面软组织，切除喙肩韧带，暴露肩峰下表面骨面；进入磨钻，从肩峰前外侧缘开始，从外侧到内侧，从前方到后方逐步磨平肩峰；检查大结节与肩峰前缘无撞击，肩峰形态良好。

1.4 治疗前后功能和影像评估

所有患者治疗前后及随访时进行疼痛视觉模拟量表(VAS)、美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)、活动范围(ROM)评估及最后一次随访行肩关节MRI检查与治疗前肩关节MRI进行肩袖损伤的影像学比较。在每次随访中都有一位独立盲检者。随访影像学研究至少在初次表现后1年进行。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者随访期间无神经血管损伤、感染等并发症，术后恢复良好，效果良好。手术治疗组与保守治疗组在治疗后最后一次随访中的疼痛视觉模拟量表(VAS)、美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)、活动范围(ROM)评估，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。手术组肩关节MRI示肩袖损伤一期19人，二期1人，三期0人，无需肩袖修补患者。而保守治疗组肩关节MRI示肩袖损伤一期12、二期5人、三期3人并行肩袖修补术，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图1、图2。

表2 功能评分和活动范围

表3 两种治疗方法的治愈率比较

A：术前肩关节镜影像(肩峰下骨赘形成)；B：术后肩关节镜影像(肩峰成型术后);C：术前MRI影像(肩袖损伤一期)；D：术后MRI影像(肩袖损伤一期)

A：保守治疗前肩关节MRI(一期)；B：保守治疗后肩关节MRI(二期)

A：保守治疗前肩关节MRI(肩袖损伤一期)； B：保守治疗前冈上肌出口位X线(二型肩峰);C：保守治疗后肩关节MRI(肩袖损伤三期)；D：保守治后冈上肌出口位X线(三型肩峰)；E:保守治疗后肩关节镜下可见肩袖完全撕裂

3 讨论

老年患者的肩袖损伤大部分由肩峰撞击征引起。虽然保守治疗可使存在肩峰撞击老年患者的症状得以缓解，但我们一直想知道在保守治疗期间肩袖损伤是否加重，是否预防性肩峰成型术能更有效的缓解肩袖损伤。本次研究基于这个问题，并对其进行探索。与本研究的假设一致，95%的肩峰撞击症患者在肩峰成型术后2～3年随访间的肩关节MRI显示肩袖损伤无明显改变，而40%的肩峰撞击症患者经保守治疗后肩袖损伤仍进一步加重。

许多学者对肩袖损伤的原因进行了研究，最近的研究争论已经缩小到两个主要因素引。首先是肩袖内部的内在因素，肌腱的本身可能引起损伤:退化的肌腱导致血管粗细、生物学改变和肩袖力学性能较差导致肩袖损伤；其他学者则认为肩峰形状、骨刺形成等外在因素增加了肩袖肌腱损伤的风险[6]。而大多数学者则认为内外因素都会导致肩袖损伤[7-9]。

Neer等人是第一个提到肩峰距离，并把它作为一种外在因素，表明的是一种增殖性刺激撞击肌腱。他们表示，因为长时间的撞击会导致肩袖撕裂，肩峰成形术是必要的。Hamid等人也一直支持外在因素理论，因为有肩袖撕裂的人比没有肩袖撕裂的患者更容易看到骨刺。然而，Bonsell等人持反对意见，并强调骨刺的形成是一种退行性改变，不影响肩袖撕裂的发生[10]。因此由于发病原因的不确定，造成了治疗方式的不同，而对于老年性肩峰撞击征患者目前主要包括手术治疗和保守治疗两种方法。

有研究显示许多老年患者对保守治疗反应良好，包括药物治疗、物理治疗和间歇超声引导下的肩峰下皮质类固醇注射[11]。然而，在关节镜下肩峰成形术的患者中，在关节镜检查中发现肩袖存在中度至重度磨损，提示肩袖与突出的骨刺之间发生撞击[12]。这表明骨刺本身可能是导致肩袖损伤的一个因素，累积和重复的损伤可能最终导致撕裂。

Kim等人[5]468-473研究了骨刺与肩袖损伤的关系。表明当存在肩峰下骨刺时，囊侧肩袖损伤要比关节侧肩袖损伤常见得多。Kolk[13-14]等人研究了不同类型的肩峰骨刺和肩袖撕裂的关系，在他们的研究中发现跟骨类型的骨刺比其他类型的骨刺更常与肩袖病变相关，Tucker等人通过研究发现60%的肩峰下表面有龙骨状骨刺的患者，同时伴有肩峰全层撕裂[15]。然而，这些研究大多数是针对肩峰下表面存在较重骨刺的肩峰撞击征患者，很少有学者研究当存在少量骨刺患者保守治疗后的肩袖损伤情况，及预防性肩峰成型术的临床疗效。

虽然肩峰成形术对于保守治疗失败的肩峰撞击患者的疗效是肯定的[16]，但对于保守治疗有效患者的肩袖损伤是否进一步加重及预防性肩峰成形术的疗效却鲜有报道，本研究通过严格的纳入及排除标准，选择符合标准的老年患者进行研究。通过比较手术组及保守治疗组的治疗前后的肩关节MRI，本研究发现预防性肩峰成形术的疗效是值得肯定的。

本研究亦存在一定的局限性。首先，本次研究只对患者进行了2～3年的随访研究，并没有提供那么多的时间作一项长期随访的前瞻性研究。其次，本研究只对符合纳入排除标准的特定人群进行研究，并不具有普遍性。最后，对患者肩关节MRI影像的诊断全部由医师独立完成，可能存在一定的偏差。