自由体位分娩配合无保护接生技术对分娩结局的影响

吴天月，郭仁妃，吴燕

（海口市妇幼保健院妇产科，海口 570203）

分娩作为育龄女性一种自然的生理过程，产妇和胎儿均具有主动参与完成此过程的潜力，但目前存在医疗干预过度的现象，比如无指征剖宫产、会阴切开等，且无有力证据证明相关干预对母婴分娩结局产生积极作用［1～2］。随着围产医学不断发展和临床经验总结，人们逐渐意识到回归自然分娩、快乐分娩是产科发展的新趋势，无保护会阴接生技术应运而生［3］。同时自然分娩过程是否顺利不仅和产力、产道、胎儿以及产妇精神心理因素等有关，和产妇产时体位选择也紧密相关［4］。此外我国自2016年全面放开二孩政策以来，对产科接生的围产服务质量要求也逐渐提高。在此背景下，本研究旨在探讨第二产程选择自由体位分娩配合无保护接生技术对分娩结局的影响，为产科接生方式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象共收集本院产科2017年6月～2018年6月160例初产妇，均为足月、单胎、头位妊娠，具备自然分娩指征，盆骨、产道正常，排除凝血功能障碍、肝肾功能不全、合并妊娠期并发症以及沟通障碍者。采用单盲随机数表法将160例初产妇分为对照组和实验组，均80例，两组产妇一般资料见表1，可知年龄、体质量、身高、孕周、破膜时间、受教育程度相较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明均衡可比。

表1 两组产妇一般资料比较［n，（%）］

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统仰卧截石位+托肛会阴保护接生技术帮助分娩。待产妇进入第二产程，宫颈口张开10 cm后，会阴碘伏消毒处理，铺设医用无菌巾，取传统仰卧截石位，双腿张开，床头抬高30°，助产士指导产妇深呼吸、屏气用力、身体放松。胎头、胎肩娩出时采用传统托肛方法给予会阴保护接生：助产士右手大鱼际托住会阴部，其余四指分开，产妇宫缩时往内上方托。左手协助胎儿俯屈，宫缩间歇时放松，保护会阴直至胎儿娩出。

1.2.2 观察组采用自由体位分娩配合无保护接生技术帮助分娩。产妇进入第2产程时根据自己意愿选择舒适的体位活动，比如直立位、蹲位、趴位、侧卧位、前倾位等，可根据舒适度变换体位，同时助产士需密切监测胎心、宫缩和胎头下降等情况，指导产妇宫缩时自主配合呼气，便于胎头按照顶骨、枕骨、额骨、鼻和口的顺序娩出。当胎头拨露2.0×3.0 cm，会阴后联合紧张时，指导产妇调整呼吸和宫缩间歇期向下屏气用力加腹压，适当控制胎头娩出的速度，每次宫缩用力娩出约1 cm，胎头娩出后立刻清理口鼻中的粘液、羊水等残留物，协助胎头复位，然后协助胎肩缓慢顺势娩出。

1.3 观察指标和相关标准记录两组如下指标：第二产程时间、会阴侧切及损伤程度、产后2 h出血、产时疼痛VAS评分、产后2 h疼痛VAS、新生儿体重、新生儿1 min Apger、5 min Apger评分、新生儿窒息及肩难产发生情况。会阴损伤程度（Ⅰ～Ⅳ级）评价标准：Ⅰ级：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，但出血量较少；II级：会阴撕裂伤达到会阴体体筋膜及肌层，且累及阴道后壁黏膜，撕裂较深，出血量较多；Ⅲ级：撕裂伤扩展至会阴深部，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整；Ⅳ级：阴道壁严重损伤，肛门、直肠及阴道完全贯通，直肠肠腔外露，出血量多。疼痛VAS评价标准：VAS得分范围0～10分，产妇选择合适的数值表达机体主观疼痛程度，得分越高表示疼痛越严重。新生儿窒息评价标准：出生时Apgar评分≤7分。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料（n，%）表示，组间相较行秩和检验或Fisher检验；计量资料mean±SD表示，组间相较行独立t检验。设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第二产程时间、产后2 h出血及疼痛VAS评分比较实验组第二产程时间、产时和产后2 h疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），组间产后2 h出血量相较差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组第二产程时间、出血及疼痛VAS评分比较

2.2 两组会阴侧切及损伤程度比较实验组会阴完整率较对照组高，侧切率低显著偏低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；实验组会阴损伤程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组会阴侧切及损伤程度比较（n，%）

2.3 两组新生儿情况比较实验组新生儿1 min Apgar评分较对照组高，窒息率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿体重、5 min Apgar评分和肩难产率相较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿相关情况比较［n，（%）］

3 讨论

近些年临床剖宫产率迅速升高，我国剖宫产率已达46.2%，而其中无指征剖宫产率高达13.4%，引起产科工作者的关注和担忧［5～6］。虽然剖宫产在一定情况下有助于改善妊娠结局，但过度使用的弊端如近远期并发症风险提高等也逐渐凸显，促进自然分娩、提高产科质量是围产医学的重要发展方向［7］。第二产程是产妇自然分娩的关键时期，临床中因宫缩、疼痛等所致产程延长的案例较多，不仅增加产妇生理疼痛，而且提高新生儿窘迫窒息风险，严重时可导致自然分娩失败［8］。

选择理想的分娩体位选择对顺利分娩有积极作用，世界卫生组织（WHO）也建议产妇选择舒适、有益分娩的生理体位。传统仰卧截石位优点在于视野开阔和便于助产操作，但近些年越来越多研究指出，该体位也存在诸多不足，分娩时胎儿的纵轴和产道并不在一条直线上，造成宫颈不能充分舒张和第一产程延长。同时该体位易引起骨盆空间趋窄，加剧产妇分娩疼痛和增加宫缩乏力发生风险，不利于胎头正常娩出和第二产程延长［9～10］。而产妇根据意愿选择自由体位可有效解决上述不足，还有助于情绪放松，促进胎头的顺利下降，缩短产程时间。比如产妇第二产程选择站立、坐位或蹲位等体位时，子宫会向腹壁靠近，此时胎儿纵轴和产道基本在同一条直线上，骨产道空间较为宽阔，受胎儿重力作用，胎头对产妇宫颈的压力增加，促进产妇持续性、更频繁的宫缩反应，从而加快分娩进程［11］。此外产妇自由体位能减轻腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘的血供应，有效避免胎儿缺氧窒息的发生风险。本研究实验组第二产程时间、新生儿窒息率均显著低于对照组，和杨春荣［12］等研究结论相吻合，也充分印证上述观点。

以往分娩过程中为避免会阴裂伤，常采取会阴保护措施如托肛会阴保护接生技术，部分产妇受会阴条件差、产程时间延长、胎儿窘迫等影响需行会阴侧切，虽然可以缩短产程时间，但也易引起会阴疼痛和产后性交痛，产科应规范性限制会阴切开［13］。传统托肛会阴保护接生技术也可能人为引起会阴口紧缩，阻碍胎头顺利下降，增加第二产程时间和产妇疼痛［14］。此外长时间按压会阴部操作有违胎儿正常娩出的生理过程，影响会阴部正常血液循环和弹性下降，增加缺血、水肿风险和会阴损伤程度［15］。相较而言，无保护接生技术充分利用妊娠后期会阴伸展性良好的特点，尽量减少不必要的分娩干预，在助产士的指导下控制腹压和调整呼吸用力，使胎头充分扩展会阴，宫缩间歇顺势促进胎儿娩出，不仅一定程度上缓解产妇疼痛，而且减少对会阴的损伤，避免不必要的会阴侧切［16～17］。本研究中实验组产时、产后2 h疼痛VAS评分均较对照组第，会阴侧切率和损伤程度也明显优于对照组，和文献报道［18］相吻合，也较好支持上述论述。

总之，产妇选择自由体位配合无保护接生技术符合自然分娩的生理特点，可明显减少会阴侧切率、减轻会阴损伤和产妇生理痛苦，对改善分娩结局具有重要积极作用，值得临床大力推广运用。