以问题为基础的教学法在护理研究生肠内营养教学中的应用

孙文静 董利英 高喜仁

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

肠内营养是通过胃肠道为患者提供营养支持的一种方法，因其能维持胃肠道正常结构和生理功能，目前在重症患者中的应用已经日趋成熟， 且效果优于肠外营养[1]。 肠内营养护理工作技术性强，要求护理人员不仅要系统的掌握护理实践技能， 还应具备灵活的思维方式[2]，能够做到理论联系实际。 因此培养一批高素质、 业务能力强的后备护理资源尤为重要。 与发达国家相比，我国肠内营养教学的方法还比较单一，内容空洞、乏味，已经不适合现代研究生培养的要求[3]。 PBL 教学是一种问题导向型的教学方法，它通过数据收集、分析案例和小组讨论来寻找解决方案，并对提高学生的学习兴趣具有重要意义[4-5]。本院护理教学部对40 例护理研究生在肠内营养教学中采用PBL 教学，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 级40 名护理研究生为对照组，2018 级40 名护理研究生为观察组。纳入标准：①自愿参与本研究；②均为全日制研究生；③身体健康。排除标准:①既往有肠内营养临床护理经验；②中途退出教学过程。

1.2 方法 两组带教老师均由经验丰富的主管护师担任，以《临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册》《临床肠内营养及置管新进展》为教材。 对照组采用传统教学模式，观察组采用PBL 教学模式，两组均有12次课，2 小时/次，1 次/周。

1.2.1 对照组 理论课6 课时全部由教师以多媒体教学进行授课，分析肠内营养案例的护理，强调护理操作中的重点和难点，讨论相关问题。 操作课6 课时由教师演示，学生示范，总结或纠正学生操作中的不足之处，使各项操作更规范。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 准备工作 以重现过去发生的事件为原则编写实际案例。 案例包括颅脑外伤、 食管癌或胃癌手术、大面积烧伤、脑血管意外、多功能脏器衰竭、急性胰腺炎、口腔或咽喉灼伤等病例。 将40 名护理硕士生分为5 组，每组8 名学生，每个组选取1 名小组负责人，负责分配任务、整理资料、记录学习过程等工作。 每个小组都需要在课前自行查阅相关资料，并利用既往所学的专业知识自行解决问题， 从而达到初步思维训练的目的。

1.2.2.2 PBL 教学的实施 ①理论知识教学： 根据教学目标和教材规范理论教学内容，包括：肠内营养的基本概念和原则；营养风险的筛查；肠内营养支持的适应证和禁忌证；疾病的营养支持；肠内营养制剂的选择和输注途径；肠内营养液的配置与保存。 理论教学共6 次课，12 个学时。教学前带教老师将本次教学内容提前告知学生； 课堂上要求小组成员汇报各组的学习成果，并鼓励其他小组积极交流学习；最后由带教老师对每组汇报的情况进行点评、纠正和补充，并指派小组记录员进行整理记录[6]。 ②行为能力教学：结合病例，实施教学。 以胃癌患者为例，带教老师提前1～2 d 布置学习任务， 要求学生复习胃癌的相关知识、重点掌握胃癌的治疗方法、肠内营养的护理措施，鼓励学生通过网络、图书馆等途径查阅相关资料，并以小组为单位对临床案例进行分析探讨。 对于案例中所涉及到的护理操作在课堂上以小组为单位进行演示，其他小组在旁观看，演示完毕后鼓励小组间进行自评和互评。 内容涉及[7]：无菌操作；肠内营养管道置入的方法、深度、固定刻度和冲管时间；肠鸣音的听诊、排便的观察；动态检测血糖及处理；并发症的预防；管道的安全管理等。 在教学过程中，引导学生进行深入思考， 对患者所采取的一系列护理措施等要进行系统性评判，激发学生大胆分析病例、质疑并提出问题的能力。 带教老师对此做最后点评、归纳，对于正确的观点予以肯定，对于实践操作中存在的不足进行剖析总结，同时对本次案例分析的思路，解决问题的方法和过程进行总结。行为能力教学共6次课，12 个学时。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩 于教学结束后对两组护理研究生的理论考核（包括肠内营养基本概念、并发症、护理措施等）、肠内营养护理操作、综合护理技能（即整体护理，涉及病例分析等）的成绩进行考核。 由专人组织考试过程， 按照相同的评卷标准和实际操作考核标准进行评判，每个方面的考核成绩满分为100 分，无缺考人员。

1.3.2 评判性思维 采用中文版评判性思维态度倾向性调查表（CTDI-CV）[8]，该量表包括求知欲、认知成熟度、寻求真相、分析能力、开放思想、自信心、系统化能力7 个方面，每个方面10 个条目，共70 个条目。每个条目1～6 级赋值评分， 各方面的等级评分标准为：30～39 分为中等水平，40～49 分认为在正性特质表现，≥50 分认为强特质表现。 该量表在国内使用较为广泛，具有良好的信、效度，Cronbach’s α 系数为0.90。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行数据分析，计数资料采用频数、百分比表示，计量资料采用±s 表示，组间比较用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生一般资料比较 两组学生均为女生，其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组学生基线资料比较（±s）

表1 两组学生基线资料比较（±s）

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2.2 两组学生的考核成绩比较 观察组在理论考核、肠内营养护理操作、 综合护理技能的成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

2.3 两组学生的评判性思维得分比较 干预后观察组在求知欲、寻求真相、分析能力、开放思想等方面的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表2 两组学生的考核成绩比较（分，±s）

表2 两组学生的考核成绩比较（分，±s）

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表3 两组学生的评判性思维得分比较（分，±s）

表3 两组学生的评判性思维得分比较（分，±s）

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3 讨论

3.1 PBL 教学有助于提升护理研究生的理论知识和技能操作水平 传统的肠内营养教学虽然能够使学生有过硬的基础理论知识， 但总体而言学生的学习自主性不足，思维不活跃。 加之大部分护理研究生在本科实习阶段专注于考研，临床能力实践缺乏，进入临床后在适应临床工作时存在一定困难。 PBL 教学是一种以问题导向为基础的并鼓励学生进行主动的、探索式的教学手段。 PBL 教学以学生作为教学活动的中心，将复杂抽象的理论知识具体化，同时辅以临床实践技能结合， 更容易促进护理硕士研究生充分吸收并学以致用[9-10]，提高了研究生的理论考核、肠内营养护理操作、综合护理技能的成绩。

3.2 PBL 教学可促进护理研究生评判性思维能力提升 PBL 教学模式提高了护理研究生的评判性思维的能力。 护理人员的评判性思维是临床决策和解决问题的思维基础，有利于预防护理风险事件[11]。 尽管带教老师在传统临床教学过程中付出大量的精力，但这种“我讲你听，我做你看，你做给我看”的带教模式[12]，并未使学生真正领悟教学的重点，同时由于学生缺乏主动思考的能力， 使得大部分应届护理研究生难以建立完整的临床诊疗思维。 PBL 教学通过创建一个“教”与“学”的环境氛围，将不善于主动思考的学生变得积极起来。 在这期间学生们通过课前查阅相关资料，小组成员共同探讨、老师课堂答疑这样一种环环相扣的学习过程， 提升了护理研究生临床评判性思维能力。

综上所述，PBL 教学能够提高护理研究生肠内营养的理论和操作成绩，增强学习情趣，有利于培养评判性思维。