老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱现状及影响因素研究＊

高霞

（天津市胸科医院，天津 300222）

衰弱（frailty）指老年人生理储备能力下降导致机体易损性增加及抗应急能力减退的状态或综合征[1]，是住院患者多种不良事件（跌倒、感染、失能、延长住院、死亡）发生的独立危险因素[2]。 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂侵袭而继发血栓的一种老年群体常见病和多发病[3]，其衰弱患病率可达60%以上[4]。 经皮冠状动脉介入术 （percutaneous coronary intervention,PCI）作为改善心肌血流灌注、治疗ACS的有效方法，虽然救治成功率较高，但由于合并衰弱严重影响其预后及生存质量[5]。 我国学者向玉萍等[6]发现，衰弱可增加ACS 患者不良心血管事件发生率、再入院率和死亡风险， 是不良预后重要预测指标之一。2014 年美国心脏病学会指出，评估患者衰弱状态能够帮助临床医生选择更佳的治疗方式[4]；欧盟老年医学会也已将识别衰弱纳入临床常规工作， 以作为了解和评估老年患者生存预后及并发症发生风险的重要手段[7]。目前国内有关衰弱研究起步相对较晚，研究领域多集中于社区、养老机构等老年群体，对住院患者尤其是急性冠脉综合征PCI 术后患者涉及较少；而有效评估并鉴别患者衰弱状态，对保证其生活质量， 减轻家庭及社会经济负担等具有重要意义[8]。因此， 本研究通过调查老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱现状并分析其影响因素， 旨在为临床制定ACS 患者相关科学干预策略， 提高其生存质量提供借鉴和参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 应用方便抽样法选择2018 年1 月至2019 年6 月天津某三级甲等医院住院治疗的老年急性冠脉综合征PCI 术后患者为研究对象。 纳入标准：经冠状动脉造影确诊为ACS，行介入手术者；年龄≥60 岁；小学及以上文化水平，表达能力清楚者；自愿参加本研究者。 排除标准：合并脑外伤、精神疾患等神经性疾病或存在认知功能障碍者； 合并恶性肿瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 包括病历资料、 实验室资料和心理状态评估， 均在患者入院48 h 内进行收集和评估。 ①病历资料包括患者年龄、性别、婚姻、文化、居住状态、运动习惯、睡眠障碍（采用1985 年美国俄亥俄州立大学医学院设计的阿森斯失眠量表AIS 评估， 总分＜4 分为无睡眠障碍，4～6 分为可疑失眠，＞6 分为失眠[9]）、日常生活活动能力（采用1969 年美国学者编制的ADL 量表，总分0～100 分，100 分表示ADL 独立，＜100 分为ADL 非独立[10]） 、体质量指数（BMI）、多病共存（同时存在2 种及以上慢性疾病，包括高血压、糖尿病等）、既往史等；②实验室资料包括总胆固醇（TC）、空腹血糖（GLU）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）和白细胞水平（WBC）；③心理状态包括焦虑 （采用1971 年Zung 编制的焦虑自评量表SAS 评估， 总分0～100 分， 按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50 分，分数越高焦虑水平越高[11]）、抑郁（采用1965 年Zung 编制抑郁自评量表SDS 评估，总分0～100 分，按照中国常模结果，SDS 标准分的分界值为53 分，分数越高抑郁水平越高[12]）。

1.2.1.2 中文版老年人衰弱评估量表 该量表由李菲等[13]在Tiburg 衰弱指数量表[14]基础上进行翻译和修订，用于评估我国老年人衰弱状况，在患者术后第4～5 天进行评估和收集。 该量表Cronbach’s α 系数为0.846，CVI 为0.95，具有良好的信效度。 量表共包括26 个条目，5 个维度：生理衰弱（行走、体质量、独立、平衡、视听力、握力、咀嚼力、疲乏感等14 个条目），心理衰弱（抑郁、焦虑、处理问题能力3 个条目），社会衰弱（是否独居、 社会关系、 社会支持度3 个条目），认知衰弱（记忆、计算、定向力等4 个条目），环境衰弱（居住环境满意度、 邻里关系和谐度2 个条目）。 按“否=0、是=1”进行计分（1～5、17、19～20、22、23、25、26 为反向计分），总分0～26 分，得分越高衰弱程度越严重，总分≥9 分判定为衰弱。

1.2.2 资料收集方法 取得相关研究单位同意后，由研究组成员进行问卷的发放和回收。 研究组成员均经过相关培训， 熟悉问卷内容及填写注意事项并统一指导用语。 基于自愿原则，采用匿名形式填写，时间控制在10～30 min。 共发放问卷205 份（根据问卷条目数的5～10 倍确定样本量[15]，本研究问卷共26 个条目，样本量范围130～260，考虑5%～10%失访率，故纳入205 例），有效回收202 份，有效回收率98.5%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理和分析。 其中，计数资料采用频数进行统计学描述，计量资料采用均数±标准差进行描述；影响因素采用方差分析、多元线性回归分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱现状 本研究202 例老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱总分（9.46±2.36）分，根据量表评分指标（总分≥9 分为衰弱），本研究共124 例患者出现衰弱，衰弱发生率61.4%。 见表1。

表1 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱得分（n=202）

2.2 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱得分与一般资料中连续变量的相关分析 结果显示衰弱得分与年龄、SBP、TC、WBC 呈正相关，与焦虑、抑郁、Hb、Alb 呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱得分与一般资料中连续性变量的相关分析（n=202）

2.3 不同特征老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱得分比较 对一般资料中分类变量的老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱得分进行比较， 结果显示，不同文化程度、居住状态、运动习惯、睡眠状况、BMI、多病共存、吸烟史、饮酒史、住院史、ADL、月收入的患者衰弱得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱影响因素分析 以衰弱总分为因变量， 单因素分析有统计学意义的变量为自变量，自变量赋值见表4,年龄、焦虑、抑郁、SBP、TC、Hb、Alb、WBC 原值代入。 多元线性回归分析结果显示，年龄、运动习惯、自理能力、吸烟、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC 是衰弱的独立影响因素 （P＜0.05）， 共解释衰弱程度总变异度的61.4%；回归模型具有统计学意义（F=21.033，P＜0.01）见表5。

3 讨论

3.1 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱发生率高， 整体衰弱水平较高 随着现代社会老龄人口不断激增及心血管疾病的高发， 衰弱已逐渐成为威胁老年群体健康的重要问题， 英国老年人衰弱管理实践指南指出， 择期手术老年患者衰弱发生率可高达40%～50%[16]； 不同程度疾病心血管疾病人群中衰弱患病率为10%～60%[4]。 我国相关研究报道，老年冠心病患者衰弱患病率为13.15%～43.8%[17]。 本研究结果显示， 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱总分（9.46±2.36） 分， 高于衰弱临界值； 衰弱检出率为61.4%，高于国内相关报道结果，说明我国急性冠脉综合征PCI 术后患者普遍存在衰弱症状。 维度分析，各维度中以生理衰弱得分最高， 可能跟老年人生理储备能力降低及多系统功能失调， 导致机体保持内环境稳态能力降低和应激反应能力受损， 加之疾病及手术治疗的影响有关[18]。 环境维度得分最低，表明我国老年患者对个体居住环境满意度以及邻里关系和谐度较为满意， 可能跟本研究人群为老年ACS 手术患者，更为关注手术预后，以及健康和生命有关。PCI 手术以创伤小、安全性高已经成为冠心病的主要治疗手段， 但术后患者仍需要长期服用药物以预防不良心血管事件及支架内再狭窄等发生， 加之老年人生理机能逐渐降低， 患者生命安全仍面临严重威胁。 李雪等[19]指出，老年冠心病PCI 术后患者在临床死亡率较高，而术后合并衰弱者预后更差，疾病恢复更慢，更易遭受医源性伤害，跌倒及功能残障风险增加，且死亡率也更高。因此，及早识别衰弱可明显改善患者预后并延长其生存期。建议临床医护工作者将衰弱筛查与评估作为老年ACS 手术患者术前重要评估项目，降低患者预后不良反应发生率，提高生存质量。

3.2 老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱状态影响因素 衰弱是一种全身性改变，其发生机制复杂，且受多种因素的影响。 本研究结果显示，年龄、运动习惯、自理能力、吸烟、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC是衰弱的独立影响因素（P＜0.05），共解释老年急性冠脉综合征PCI 术后患者衰弱程度总变异度的61.4%。由表5 可知，年龄越高者衰弱发生率越高，两者呈正相关，此结果与康琳[20]研究一致，即随患者年龄的增长衰弱发生比例逐渐提升， 主要跟老龄人群功能状态逐渐降低，日常生活能力下降等多种因素有关。 运动习惯与衰弱呈负相关， 即有运动习惯者衰弱发生率较低，可能跟运动可提高心肺功能、肌肉力量、身体灵活性及神经功能，并有助于保持心理健康有关。方幸等[21]指出运动强度、每次运动时间和每周运动频次均能影响衰弱的发生， 但最佳运动锻炼方案仍需进一步研究和探讨。 ADL 作为评估患者自理能力主要工具，可反映患者自理水平，本研究显示具有独立自理能力者术后衰弱发生率低于非独立者， 此结果与李秋萍等[22]保持一致，即具有独立自理能力的老年ACS 患者PCI 术后衰弱发生率较低。 多病共存的老年人术后衰弱得分较高，分析原因，老年患者应激抵抗能力较低， 由于多种疾病的存在会出现一系列连锁反应，很难再恢复到病前体能状态，尹巧香等[23]已证实此观点， 因此临床工作中对此类患者尤为引起注意。 此外，TC、Hb、Alb、WBC 均能够预测ACS 患者PCI 术后衰弱发生，TC、Hb、Alb 与衰弱呈负相关，WBC 与衰弱呈正相关。TC 为致动脉粥样硬化正性因子，受饮食结构、肥胖及不健康生活方式影响，国外研究报道， 低胆固醇水平可作为营养不良间接生物学标志， 与老年人失能、 共病发生率密切相关，ACS患者处于进一步发展危及生命安全心脏事件的高风险状态， 血清胆固醇水平越低衰弱发生风险越高[24]，即低胆固醇水平可认为是老年住院患者衰弱的独立血液指标，可能跟胆固醇代谢功能过剩或缺乏有关[25]。Hb 与衰弱负性相关，主要由于血红蛋白是红细胞内运输氧的主要蛋白质， 血红蛋白浓度较低时心肌细胞将处于慢性缺氧状态，ACS 患者心肌需氧量高，Hb含量低加重机体损耗，与刘兴华等[26]研究一致。 本研究中白蛋白是衰弱的保护性因素， 即白蛋白水平低衰弱发生风险高，与李秋萍等[27]观点类似，提示在临床工作中，要积极纠正患者低蛋白症状，改善患者营养状况。 从心理因素分析焦虑抑郁与衰弱为正性关系， 主要由于该负性情绪能够激活ACS 患者体内神

经内分泌系统兴奋交感神经， 导致血液儿茶酚胺升高，增加外周血管阻力和水钠储留，进而加重心脏及躯体负荷有关[28]。 Chia 等[29]发现，白细胞计数与心肌梗死面积呈正比， 是冠状动脉粥样硬化性板块形成和发展的独立因素。 表5 结果显示， 白细胞水平越高，术后衰弱发生率越高，此结果与卜海伟等[30]研究一致。 因此，在临床工作中，注意筛查衰弱高危因素患者，及时进行预防和干预，提高患者预后质量。

表5 衰弱影响因素多元线性回归分析（n=202）

4 小结

综上所述， 老年ACS 患者PCI 术后具有较高的衰弱检出率，患者年龄、运动习惯、自理能力、吸烟、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC 均可影响衰弱的发生。总结患者衰弱危险因素，及早进行干预和治疗，衰弱是可以防治的。 这也提示医护工作者要掌握衰弱评估方法，及时识别并干预衰弱，降低ACS 患者PCI 术后不良并发症的发生，减轻家庭及社会负担，提升生活质量。