金陵名医张简斋特色用药撷菁

朱 俊 李卫婷 朱成英 段 茜 王 钢 邹燕勤

（1.南京中医药大学附属南京博大肾科医院，江苏南京210004；2.南京市中医院，江苏南京210007；3.江苏省中医院，邹燕勤国医大师传承工作室，江苏南京210029）

张简斋先生是民国时期最具影响力的金陵医家，也是金陵医派的奠基人[1]。他博采众长，灵活应用《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典理论，理、法、方、药丝丝入扣，对《温病条辨》等诸家学说研究透彻，形成了自己独特的学术思想。一代名医邹云翔教授曾手录张简斋医案568篇，经其女国医大师邹燕勤教授整理出版为《邹云翔手录孤本张简斋医案》一书[2]。我们通过精读简斋先生病案，深感先生遣方之精妙，其医案字数不多，言简意赅，用药平和，君、臣、佐、使配伍灵活，注重气机升降。简斋先生擅长使用药对，配伍精当；煎药也别具一格，有丸散包入煎剂，有煎汤代水煎药，还有丹剂、膏剂另服等多剂型给药。通过药物配伍及其特色煎煮减轻药物的毒副作用，提高临床疗效，值得我们借鉴学习。现将简斋先生特色用药经验总结如下，以飨同道。

1 擅用药对，配伍精当

简斋先生的医案中可见许多配伍精当的药对，如：何左案（见图1），肺肾阴虚之咳嗽，治拟柔养疏化，处方中包含旋覆花配蛤壳、苏梗配桔梗、赤芍配白芍、杏仁配桃仁、桃仁配薏苡仁、半夏配寸冬、沙参配半夏、茯苓配茯神、川贝配浙贝等药对，共奏补肺益肾清肝、降气化痰止咳之效。药对配伍精当，药简力专，制短展长，相生相长。以下取8组简斋先生最常用药对略作分析。

图1 《邹云翔手录孤本张简斋医案》节选

1.1 羌活配防风 羌活辛、苦，温，能祛风除湿、宣痹通络，可祛外风，也善治伏风，以祛上半身筋骨间的风寒湿邪为佳。王好古云：“羌活气雄，治足太阳风湿相搏，头痛，肢节痛……乃却乱反正之主君药也。”防风为“风药中润剂”，可平息内风，还具有升清燥湿之功。两药相伍，共祛一身内外之风邪，且防风能增强羌活解表和祛风通络的作用[3]。羌活、防风是简斋先生临证常用药对，与不同方药配伍可治疗多种病症，充分发挥其疏风解表、通络胜湿之功。如：配柴胡、枳壳和解少阳，疏解气机，用于虚体伤风之发热[2]41、感冒[2]18；配桑枝、桑寄生疏化通络，用于风湿阻络之痹症[2]158；代替麻黄以开通玄府、淡渗利湿，用于风水相搏之水肿[2]255；佐升麻、柴胡以醒脾化湿、升阳助运，用于脾肾阳微之泄泻[2]110；合四物汤用于血虚肝旺之眩晕[2]76、头痛[2]21、癫证[2]268；合导痰汤用于风痰闭阻之痫证[2]106、胸痹[2]51。

1.2 寸冬拌法半夏 半夏辛温燥烈，燥湿健脾，和胃化痰降逆；麦冬甘苦微寒，质地清润，入肺胃两经，滋养肺胃之阴，兼清虚火。半夏虽燥，但拌麦冬则燥性减而降逆之性存，独取其善降肺胃虚逆之气；麦冬拌半夏则使麦冬滋而不腻，补而不滞。两者相配以甘缓辛，以燥制润，寒温并用，相互佐制，减轻副作用而提高疗效。如费伯雄所言：“半夏之性，用入温燥药中则燥，用入清润药中，则下气化痰，胃气开通，逆火自降。”简斋先生医案中常以半夏、麦冬与多种药物相配，治疗不同证型的肺系疾病，如：配沙参、玉竹清润阴液，用于肺胃阴虚之音哑[2]143；配白芍、甘草以甘平濡润之品养肝柔肝，治疗肝旺肺弱之咳血[2]221；配茯苓、茯神健脾化痰，培土生金，治疗肺肾不足，经治疗咳止后体虚未复，肌瘦纳少[2]224。简斋先生临床常用二陈汤调理杂病，在民国时期有“老二陈”之称，以麦冬加入二陈汤可燥湿化痰、理气和中而不伤阴。

1.3 淡干姜拌北五味子 五味子酸收，可敛肺气而滋肾水，生津收汗，涩精止遗；干姜辛散温通，逐寒邪而发表温经，燥脾湿而止呕消痰。以淡干姜拌五味子，一收一散，一开一合，互制其短，而展其长，两者相配散寒蠲饮而无温燥之痹。简斋先生治咳嗽、咳喘等均会使用干姜配五味子，并配伍他药。如：肺肾气虚、寒饮内停证伍以桂枝汤[2]206、苓桂术甘汤[2]103温肺化饮，使肺气得以内守，寒邪得以散发，饮邪得以温化；肺肾阴虚证伍以沙参麦冬汤[2]275敛肺滋肾，有金水相生之妙。邹润安曰：“《伤寒论》中，凡遇咳者，总加五味子、干姜，义甚深奥，经云‘脾气散精，上归于肺’，是故咳虽肺病，而起源实主于脾，惟脾家所散上归之精不清，则肺家通调水道之令不肃……干姜温脾肺，是止咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味子使肺气下归于肾，是治咳之来路，来路清则咳肃降矣。”可见简斋先生临证用药综仲景之法，据古而不泥古。

1.4 蛤粉拌阿胶 蛤粉为蛤蜊等贝壳经煅制粉碎后的粉末，可清肺热，滋肾燥，降痰清火，止咳定喘，用于治疗咳嗽、胸痛、咯血等。与药物同制可祛除药物的腥味，增强疗效，称为“蛤粉炒”，主要用于烫制阿胶。《本经逢原》记有蛤粉“炒阿胶、鳔胶用之，以其味咸能发滞性也”。阿胶为马科动物驴的皮经煎煮、浓缩制成的固体胶，具有补血滋阴、润燥止血作用，主治血虚萎黄、肺燥咳嗽、劳嗽咳血等。蛤粉拌阿胶可降低阿胶的黏滞性，制约其滋腻助湿之痹，发挥其有效作用[4]。两药合用，补肺体而润肺阴，纳气补血止血而润燥，简斋先生配以赤芍、白芍治疗肝旺肺弱之咳血[2]196；配以白芍、沙参治疗阴液未复、络脉失养之咳血[2]145；配以六味地黄丸治疗肺肾不足之咳血[2]215。

此外，简斋先生还灵活运用蛤粉拌青黛以清肝泻肺、化痰止咳，治疗肝旺肺弱之咳血[2]221；蛤粉拌地黄（炭）以养阴清热、凉血止血，治疗气滞血瘀，屡愈屡发之咳血[2]190；桃仁拌阿胶以祛瘀生新、养血和血，治疗经闭、小腹胀疼拒按[2]232；蒲黄炭拌阿胶以活血化瘀、调经止血，治疗气阴大虚之崩漏[2]149。

1.5 白檀香/木香拌丹参 檀香是一种具有浓郁香味的木料，白檀香是檀香的一种，以“皮洁而色白”者为最优，含挥发油，气味芳香，具有调畅情志、镇静安神、疏肝和胃、宽胸理气、散寒止痛等功效，《本草备要》云其“调脾胃，利胸膈，为理气要药”。木香为菊科植物木香的干燥根，《本经逢原》认为：“木香气香味厚，不独沉而下降，盖能理胃以下气滞，乃三焦气分之药，兼入肺、脾、肝三经，能升降诸气。”丹参专走血分，祛瘀生新，养血活血，明代李时珍云：“盖丹参能破宿血，补新血，安生胎，落死胎，止崩中带下，调经脉”，故前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说。白檀香/木香拌丹参是简斋先生治疗气滞血瘀导致腹痛[2]147、胁痛[2]108、痛经[2]256等症常用的气血双润之代表药对，取“丹参饮”之意，活血祛瘀、行气止痛，效如桴鼓。两者相配，一气一血，气血双调，可引檀香/木香入血以行血中之滞，助丹参祛瘀生新，达气行则血行之目的。

1.6 吴萸拌川楝子 吴茱萸味辛，性善下行而温肝肾，暖胞宫，有良好的止痛作用；川楝子味苦性寒，疏肝解郁，行气止痛。吴茱萸与川楝子二者均入肝胃经，但性味相反，拌制后可反佐用药[5]，更好地引药入肝胃经。《叶天士晚年方案真本》言“医用吴萸、川楝，苦辛温佐苦寒降泄不安”，可用于少腹瘕聚，痛甚带下。简斋先生在肝胃寒凝气滞所致的腹痛[2]178、胃脘痛[2]180、痛经[2]44、闭经[2]226等痛症中使用吴萸拌川楝子，与白檀香/木香拌丹参用于气滞血瘀所致的疼痛病症不同，可见先生辨证用药之精妙。临证配伍：于下虚寒湿之痛经，配伍二陈汤以理气化湿[2]44；于冲任虚寒之产后腹痛，配伍小茴香、当归以温经活血[2]178；于肝郁阴虚之胃脘痛，配伍白芍、生地以养血柔肝[2]111。

1.7 天麻配池菊 天麻入肝经，平肝息风力强，张元素认为其“治风虚眩晕头痛”，《本草汇言》谓其“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰”。池菊又名滁菊，主要产自安徽省滁州市，为道地药材，名列“中国四大药菊”之首菊。《本草经疏》云：“菊花专制风木，故为去风之要药。”天麻、池菊为简斋先生临证常用药对，与《审视瑶函》天麻汤、桑丹杞菊丸方义相似，均有散风清热、平肝明目之意，用以治疗肝阳上亢导致的头痛、眩晕、中风等证。简斋先生在运用天麻、池菊同时常根据兼夹证候加减，如：肝血亏虚者，加入当归、白芍、生地以养血柔肝[2]180；瘀血阻络者，加入桃仁、川芎、红花以活血化瘀[2]160；肝肾亏虚者，加入女贞子、穞豆衣以补益肝肾[2]56；等等。

1.8 银胡配鳖甲 银柴胡甘苦微寒，直入阴分，清热凉血，善退虚热而无苦泄之痹，《本草正义》云其“退热而不苦泄，理阴而不升腾，固虚热之良药”。鳖甲咸寒，既能滋阴潜阳，又可引药直入阴分以清虚热。二药源于清虚热之代表方清骨散，简斋先生每遇外感发热、内伤发热、产后发热、虚体感冒等证属阴虚者，必以两药相须相长，增强清退虚热的效果。对于阴虚伤风者，配伍柴胡枳桔汤[2]17、桂枝汤[2]268养阴疏风，和解表里；对于阴虚余邪未清者，配伍清络饮[2]68、沙参麦冬汤[2]100清养托化，滋阴清热；对于伏邪伤营者，配伍归脾汤[2]276、加减复脉汤[2]100调和气血，养阴生津。

2 丸散包煎，标本同治

简斋先生为民国大医，擅长诊治疑难杂病，病变涉及多个脏腑，本虚标实，为了标本兼顾，又不致组方过于庞杂，先生巧妙地将丸药、散剂包煎融入汤剂中。汤剂发挥药效迅速，用于治疗标实；丸、散发挥作用缓慢，用于治疗本虚，培元治本。丸散剂与汤剂同煎，既能发挥汤药之所长，也能发挥丸散药缓而图治之长，两者相辅相成，标本同治。李东垣指出：“大抵汤者，荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也。”如：衡左案（见图1），疝气，肝脾不和证，简斋先生针对患者宿疝复发的病机运用了柴胡疏肝散、疝气汤两张名方，又精准地加用了五苓散、橘核丸、戊己丸包煎，使全方共奏疏肝通络、理气清利、补益肝肾之功。

简斋先生常用的丸、散剂有：补益肺、肝、肾类的七味都气丸、二至丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、全鹿丸；和胃健脾、疏肝理气类的戊己丸、小温中丸、橘核丸、逍遥丸、越鞠丸、五苓散；清热利湿类的碧玉散、二妙丸、滋肾丸、清暑益气散、黛蛤散、当归拈痛丸、指迷茯苓丸等。以下择其一二述之。

2.1 七味都气丸 原方载于清代张璐所著《张氏医通》：“都丸，治肾气不固，咳嗽滑精。”即六味地黄丸加五味子，具有补肾敛肺之效，简斋先生多用于治疗肺肾两虚之咳喘[2]194及鼻渊[2]144等。如在治疗肺肾两虚之咳嗽[2]111时，常以金沸草散合止嗽散加减肃降肺气、清肺止咳化痰治标，另用七味都气丸包煎补肾纳气治本，使金水相生，肺肾同治。

2.2 戊己丸 脾胃按五行划分属土，而天干地支当中，戊己即是属土，故戊己丸意指治疗中焦脾胃病证的丸药。戊己丸出自《太平惠民和剂局方》，由黄连、吴茱萸、白芍组成，具有泻肝火、和脾胃之功。简斋先生认为此方寒温并用，苦辛宣化，使少阳得和，肝火得泄，脾胃复健，三味药达泄肝和胃、降逆止呕之功，故以一方入煎药，而起多效。简斋先生每每在治疗疝气[2]117、胃脘痛[2]145、呕吐[2]112、泄泻[2]169、鼓胀[2]104、妊娠恶阻[2]274、产后中风[2]257等肝胃不和之证的中药汤剂中加入戊己丸包煎。

2.3 全鹿丸 出自《古今医统》，功能补血气，益精髓，壮筋骨。简斋先生擅用此丸治诸虚百损，五劳七伤，疗肾阳衰败诸症。然此丸价格昂贵，非平常人家可得，陈修园曰：“此方冠冕堂皇，富贵之家，无不喜好。……高年瘦弱，用此早晚两服以代点心，不无补益耳。”全鹿丸为补益肾元的代表丸剂，邹云翔教授受简斋先生影响，在治疗肾劳、肾虚、老年人多脏器气血阴阳不足时，常在汤剂中加入全鹿丸包煎。

2.4 滋肾丸 出自《兰室秘藏》，主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。清·李用粹《证治汇补》云：“治湿不宜热，不宜寒，风胜湿，燥胜湿，淡渗湿，三者尽之。”滋肾丸由黄柏、知母、肉桂组成，功用滋肾清热，化气通关。知母、黄柏清利湿热；肉桂潜阳以降肾火，且引诸药下行。故医案中简斋先生巧用滋肾丸入煎剂以清下焦湿热，引火归元，多用于喘证[2]65、消渴[2]260、淋证[2]259、遗精[2]93、尿浊[2]78、痹症[2]95等肾阳亏虚兼夹湿热下注之证。

2.5 指迷茯苓丸 出自明·王肯堂《证治准绳》，以半夏、茯苓、枳壳研末，芒硝化水，加上姜汁糊丸，功能燥湿和中、化痰通络。简斋先生在治疗痰浊风湿合病之痹症[2]87医案中以宣痹汤清热利湿、宣通经络，指迷茯苓丸包入煎剂燥湿和中、化痰通络。煎剂、丸药辛苦通阳，分而论治，足见其构思精巧。

3 煎汁煨药，护胃增效

“煎汁煨药”之法常出现在简斋先生处方末尾，如“另黍米、小麦、谷芽、糯稻根须、小红枣煎汁煨药”[2]204，“另芦根、白茅根煎汁煨药”[2]222，“用牡蛎、鳖甲、石决明煎水煨药[2]98，“荷叶盖煎”[2]245等。“煎汁煨药”即用水先煎黍米、小麦、谷芽或者芦根、白茅根等，再以煎煮出来的药汁代替水煨煮其余药物。这一煎煮特色在简斋先生医案中使用较多，总结其“煎汁煨药”的运用有以下意义：（1）五谷之品先煎，可养护胃气，用于久病或脾胃虚弱者；（2）需轻药重投之品先煎，取药汁后方便煎煮其他药物；（3）质重坚硬、有效成分不易析出的介贝、矿石类药物先煎，有助于有效成分的析出；（4）具有药引作用的荷叶盖煎，可引导全方直达病所。

3.1 五谷为养，顾护胃气 简斋先生医案中常用黍米、粳米、小麦、谷芽、穞豆等五谷先煎取汁再熬药。黍米指黄小米或玉米，有和中开胃之功；粳米健脾益气，养阴生津；小麦养心除烦，补虚养气；谷芽开胃快脾，下气和中；穞豆即黑豆之细者，可补肝肾，暖肠胃。《黄帝内经》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，“五藏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也”。可知谷物是人们赖以生存的根本，而胃气之强弱决定病情之预后转归。故简斋先生时刻不忘顾护脾胃，凡遇久病或素体虚弱、产后病者，常以五谷杂粮先煎，其用意为：一则和中固本，健壮脾胃，以助生化之源，鼓舞正气驱邪外出；二则调和诸药，以防养阴滋腻、腥臊秽浊之品碍胃；三则替换小建中汤之饴糖，避免饴糖甘味太过，又不失味甘建中之意。

3.2 质轻量大，轻药重投 简斋先生医案中常用的轻药重投之品有白茅根、芦根、藕节、冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣等，因其质轻量大，故将其先煎取汁，后再煎煮他药。

白茅根味甘，性凉，具有清肺益胃、凉血止血作用。清·张锡纯《医学衷中参西录》云茅根“最善透发脏腑郁热，托痘疹之毒外出；又善利小便淋涩作疼、因热小便短少、腹胀身肿；又能入肺清热以宁嗽定喘”。芦根甘寒，归肺、胃经，功能清热泻火、生津止渴、除烦止呕、利尿，可用于热病烦渴、胃热呕哕、肺热咳嗽、热淋涩痛等症。白茅根、芦根鲜品清热养阴生津之效较干品更佳，简斋先生常喜鲜品治疗发热、湿温等症，用量大至60～200 g，故先煎取汁以煨他药，既可提高临床疗效，又能避免体积过大无法煎煮其他药物。《本草汇言》云藕节“味苦涩，气平，无毒”，具有止血、化瘀之功，用于各种血症。简斋先生用藕节与白茅根先煎，以清金平木，治疗肝旺肺弱之咳血[2]221。冬瓜皮味甘淡、平，性微寒，入脾肺二经，可止渴、消痰、利水消肿；赤豆衣、扁豆衣质轻而散，善走肌表，祛除腠理之风气水邪。如叶左案（见图1），简斋先生将冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣三者合用治疗风水合病之面浮身肿[2]211。

3.3 质重坚硬，重镇收摄 简斋先生医案中在使用牡蛎、龙骨、鳖甲、龙齿、石决明、伏龙肝等质重坚硬之品时也常先煎。牡蛎咸寒，善于平肝潜阳，更长于收敛固涩；龙骨甘涩，镇惊安神，固精止血；龙齿、石决明涩凉，镇惊安神，除烦热，平肝潜阳，均可用于治疗失眠、眩晕等症。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”牡蛎、龙骨、龙齿、鳖甲及石决明等介类药物味咸且重，性多偏寒，有效成分难以析出，故简斋先生将其先煎30～45 min，待有效成分充分溶解后再纳入他药，可减轻其咸寒之性，加强重镇潜阳之功。伏龙肝又称灶心黄土，取之于土而用之于土（脾），又久经火炼，秉承温热之性，温而不燥。因伏龙肝之土性，与其余药物混煎则易使汤液混浊，导致无法服用。先煎静置后取其上部清汁煎煮他药，则可得其温中、健脾、收摄之功以止血，而不致药液混浊。简斋先生以伏龙肝煎水煨药治疗脾肾二阳不足之便血[2]246。

3.4 荷叶盖煎，升阳化湿 简斋先生在外感发热[2]135、湿温[2]85、泄泻[2]245、便血[2]46等医案中用“荷叶盖煎”。“荷叶盖煎”是指将荷叶当成“锅盖”覆盖在其他药物上面煎煮，但其作用远胜于“锅盖”。荷叶入脾胃经，具有清热解暑、升发清阳、凉血止血的作用[6]。简斋先生认为将荷叶盖煎可以升清阳而清里热，助脾健运而化水湿，取其轻清之气，解暑热、化湿浊、止泄泻；可作为引经药，引他药入脾胃经；作为“锅盖”覆盖，还可防止药汁煮沸后溢出。另荷叶的清香可醒脾开胃，解除其他药物的异味，如同日常生活中常用荷叶包鸡、糯米、排骨等以开胃解腻。

4 珍贵丹膏，屡起沉疴

简斋先生医案中除精妙的组方外，常另以丹剂、膏剂配合服用，治疗疑难杂症、危急重症及久病体虚者。常用丹膏有：具有温补下元、镇纳浮阳的黑锡丹[2]103；治疗久咳、音嗄、咳血的沉珀琼玉膏（见图1）；用于痰热扰心之癫证的白金丸[2]269；具有清热镇惊、解毒作用的万应锭[2]61；专治瘟疫、疟痢、烂喉痧、斑疹伤寒、时毒痈疽等症的七液丹[2]266；治脏腑阳虚，寒湿内阻之泄泻、腹痛、呕吐的来复丹[2]246等。但因这些珍贵的丹剂、膏剂中有的需用到名贵稀有的药材，有的需以新鲜草药加工，有的需特殊炮制，部分现今已将失传，临床也较少使用，值得进一步研究并传承、发展。

5 结语

本文通过研读《邹云翔手录孤本张简斋医案》，探讨了张简斋先生的特色用药。简斋先生擅用药对，甚至在一方之中同时使用数种药对，时而协同增效，时而反佐相制，足见其技巧之娴熟；喜用丸散剂入汤剂包煎，汤剂起效迅速而去标实，丸散缓而图治以固本；巧用“煎汁煨药”可以起到护胃增效的作用；使用珍贵丹、膏剂治疗久病体虚、疑难重症。这些特色用药的经验值得我们在临床实践中学习，反复揣摩。