颅内压监护装置联合渐进性稳定性减压术治疗重型颅脑损伤效果分析

王良伟，邵雪非，吴 永，许 勇，涂祝新，徐光斌，潘晶晶，唐琳俊

(1.芜湖市第二人民医院 神经外科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001)

颅脑损伤是因为暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，其根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)界定伤后6 h或再度昏迷的为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤表现为意识障碍、中枢神经系统功能损伤的相关阳性体征以及脑疝等危险情况，具有较高的致死率、致残率。临床上对有手术指征的重型颅脑损伤患者进行常规开颅手术治疗，对于脑疝形成患者常规去除骨瓣来缓解患者颅内压，以达到治疗的目的，但仍有部分患者预后不佳。本研究回顾性分析芜湖市第二人民医院2018年1月～2019年4月收治手术的重型颅脑损伤患者，为临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取芜湖市第二人民医院神经外科2018年1月～2019年4月收治的50例重型颅脑损伤患者为研究对象，将采用颅内压监护装置介导渐进性稳定性减压术者设为观察组(25例)，采用常规标准骨瓣减压术者设为对照组(25例)。观察组男性12例,女性13例,年龄25～59岁,平均年龄(42.20±11.27)岁,术前GCS评分4～8分,平均(5.80±1.38)分,受伤类型:急性硬膜下血肿2例,急性硬膜外血肿4例,急性硬膜外血肿伴脑挫裂伤5例,急性硬膜外、下血肿伴脑挫裂伤5例,多发脑挫裂伤伴血肿9例；对照组男性13例，女性12例，年龄27～58岁,平均年龄(44.56±9.48)岁,术前GCS评分4～8分,平均(5.52±1.26)分,受伤类型:急性硬膜下血肿3例,急性硬膜外血肿3例,急性硬膜外血肿伴脑挫裂伤5例,急性硬膜外、下血肿伴脑挫裂伤5例,多发脑挫裂伤伴血肿 3例，弥漫性轴索损伤引起弥漫性脑水肿6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除的标准 纳入标准：①患者均有头部外伤史，符合颅脑损伤的诊断标准[1]，根据GCS评分符合重型颅脑损伤的标准；②患者入院前均行头颅CT检查明确诊断。

排除标准：患者入院时已经出现无自主呼吸的呼吸衰竭，血压及血氧饱和度持续下降；伴有严重合并伤、休克及多器官功能衰竭，无需手术的重型颅脑损伤；其他原因如脑出血、癫痫、肿瘤引起的颅脑损伤。

1.3 手术方式

1.3.1 颅内压监护装置指导下进行渐进性稳定性减压术 患者入手术室麻醉后常规消毒铺巾，在超声探头引导下在患者主要受伤侧将有创颅内压监护探头植入脑室内，记录初始颅内压。若颅内压力高于20 cm水柱，则缓慢释放脑脊液使颅内压下降至初始颅内压的20%进行初步减压，之后再用渐进性稳定性减压的方式进行手术，在血肿最厚部位切开皮肤及(或)肌肉，充分止血，电钻钻一孔。若硬膜外血肿则可用咬骨钳扩大骨窗，使用吸引器清除部分血肿；若是硬膜下血肿，十字切开硬膜清除部分血肿及释放脑脊液，以达到进一步减压。接着按正常手术程序切开头皮、颞肌及铣刀铣大骨瓣(12 cm×15 cm)，骨窗下缘平颧弓，磨平蝶骨嵴。若硬膜外血肿清除血肿后，颅内压显示高于20 cm水柱，可切开部分硬脑膜释放脑脊液进一步减压并探查。若患者硬膜下血肿或(和)伴有脑挫裂伤及脑内血肿的患者，先切开血肿部位脑膜清除部分血肿进一步减压，再十字切开硬膜清除其余部分血肿、失活脑组织。颅内压下降明显且术前无脑疝，予以缝合硬脑膜及还纳骨瓣，若患者术前脑疝形成，或颅内压仍高于20 cm水柱，予以去除骨瓣及行内减压(额极、颞极切除)，硬脑膜减张缝合，留置引流管，逐层缝合各层组织；患者术中出现急性脑膨出，予以术中B超或急诊行头颅CT检查，有无迟发性颅内血肿形成。

1.3.2 常规开颅手术 麻醉后常规消毒铺巾，头偏向手术部位对侧30°～40°，在超声探头引导下在患者主要受伤侧将有创颅内压监护探头植入脑室内，记录初始颅内压，常规标准额颞顶瓣，切开皮肤、颞肌和铣开颅骨，十字剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织。颅内压仍高于20 cm水柱时予以行内减压，常规硬膜修补，减张缝合常规减压缝合；若术中颅压持续升高或术前患者脑疝形成，予以丢弃骨瓣若脑疝予以去除颅骨。

1.4 术后处理 两组均常规进行抗感染、止血、降颅压、营养神经，改善通气、补液、肠内营养支持等对症支持治疗。

1.5 数据收集 收集2组术前及术后第1、3、7、10天颅内压压力值，术后第1、14、21天GCS评分值，6个月后回访并进行GOS评分检查。

1.6 统计学分析 定量资料采用均数±标准差描述，定性变量采用绝对数与构成比描述。两组间术前及术后第1、3、7、10天颅内压压力值及术后第1、14、21天GCS评分值的差异性分析采用重复测量方差分析；两组间GOS评分良好率比较采用χ2检验。采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内压变化情况分析 两组患者术前及术后1、3、7、10天颅内压差异有统计学意义，观察组患者颅内压低于对照组；且不同时间点间两组患者颅内压差异有统计学意义，随着时间推移，颅内压呈现下降趋势；但两组颅内压的下降趋势不同，F组间=40.056，P组间<0.01；F时间=698.551，P时间<0.01；F交互=18.625，P交互<0.01，见表1。

2.2 GCS评分变化情况分析 两组患者术后第1、14、21天GCS评分差异有统计学意义，观察组患者GCS评分高于对照组；且不同时间点间两组患者GCS评分差异有统计学意义，随着时间推移，GCS评分呈现上升趋势；但两组间GCS评分的上升趋势不同，F组间=59.520，P组间<0.01；F时间=525.520，P时间<0.01；F交互=49.051，P交互<0.01见表2。

表1 两组患者手术前后的颅内压比较 mmHg

表2 两组患者术后的GCS评分比较

2.3 术后6个月的GOS评分比较 按照GOS评分将患者分为预后良好和差两种结局状态，其中GOS评分≥4分为良好，GOS<4分为差。观察组患者6个月后16例呈现良好的预后结局，而对照组有4例呈现良好的预后结局；观察组与对照组患者间预后结局的良好率差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后6个月的GOS评分比较

3 讨论

重型颅脑损伤是颅脑损伤中常见的，也是致残率和致死率最高的疾病，伤后患者颅内出现脑内血肿，脑组织挫裂伤导致的正常脑组织受压，颅内压力增高，多数患者需行手术治疗。常规开颅手术对于需去骨瓣减压的重型颅脑损伤患者，因骨窗范围小，压力缓解不充分，可导致患者术后脑组织肿胀从骨窗疝出，静脉受压影响回流等相关问题[2]。大骨瓣减压患者虽手术中减压充分，但患者因手术时间长，颅内压力缓解时间慢，脑动静脉功能出现失代偿，从而出现术中脑膨出，无法关颅，术后大面积脑梗死等问题[3]。此类患者术后预后不良，致残率及致死率均高。

重型颅脑损伤后引起颅内压增高的原因包括：①原发性损伤，如颅内血肿、颅骨凹陷性骨折等；②继发性损伤，如受伤脑组织的水肿、颅内脑组织的灌注及静脉引流障碍等。当患者颅内压增高经保守治疗无效时，手术成为救治患者的最后选择方式。早期有学者发现常规减压手术过快释放压力会引起颅内血流动力血的突变，从而导致脑组织发生缺血再灌注，增加脑血管的通透性，使脑组织肿胀进一步加重，患者的预后情况差[4]。罗越岭等[5]通过手术研究认为重型颅脑损伤患者脑血管调节功能异常，术中过快减压可导致颅内血液动力学的快速变化，脑组织会发生缺血再灌注损伤，对于颅内控制血管功能的重要核团(蓝斑、丘脑、下丘脑等)发生损伤可导致血管调节功能丧失，脑血管过度扩张，血流量增加进一步加重脑肿胀。而患者术中急性脑膨出可导致静脉回流受阻加重脑组织膨出，形成颅内压增高-静脉流出量减少-静脉淤积-颅内压进一步增高的恶性循环，致患者预后不良[6]。为了解决这个问题，于林忠等通过扩大骨瓣的范围来治疗急性硬膜下血肿合并脑疝的患者，以此来改善患者脑血流循环，防止静脉回流障碍，降低患者继发脑损伤导致的脑水肿的概率[7]。但过度的扩大骨窗范围使受压的脑组织压力释放过快，脑血容量的突然增加容易造成缺血再灌注损伤，增加了患者术中脑肿胀的风险及术后出现硬膜下积液及对侧积液的发生概率，且骨窗范围越接近中线部位，硬膜下积液发生的概率越大，对患者预后有明显的影响[8]。为了避免上述问题的出现，部分学者通过采取逐步减压的方式来缓解因压力过快的释放导致患者出现脑组织局部膨出及脑血流动力的巨大变化导致的缺血再灌注损伤[5]，并通过改良大骨瓣减压术联合渐进性减压术的方式来缓解或控制颅内压，以降低术后并发症，改善患者预后[9]，取得了一定的效果。但由于缺乏有效的、客观的监测，不能及时地反馈患者颅内的实时情况，只能通过经验进行判断，存在不确定性。随着科技的发展，使用颅内压监护装置对重型颅脑损伤患者进行颅内压监测，使治疗更准确、更直接有效，降低了患者术后并发症的发生率，降低患者病死率，改善患者预后[10]。有创颅内压监护装置的植入包括四个部位：硬膜外、硬膜下、脑实质内及脑室内[11]。其中以脑室内的监测最为准确和高效，被认为是“金标准”，可监测数据，也可释放脑脊液来缓解颅内压力，能达到治疗目的[12]。术前植入颅内压监测探头可以实时监控颅内压变化，为术中适当、合理的减压速度来控制减压提供量化支持，使颅内压逐步稳定下降[13]，本研究通过术前植入颅内压监护装置可以准确地获取颅内压的情况，再通过渐进性稳定性的减压术，可以有效减少术中恶性脑膨出、迟发性血肿及脑梗死等的发生[14]，术后监测可量化使用相关脱水药物(如甘露醇)，减轻器官功能的负荷(如肾脏)，达到保护患者器官功能的作用[15]。通过数据观察分析发现观察组颅内压下降均比对照组明显，从侧面表明了渐进性稳定性减压术可对患者脑组织起到保护作用，后期观察组的患者预后情况较对照组好，说明在颅内压监护装置监护下进行渐进性稳定性减压术在改善重型颅脑损伤患者预后方面发挥重要作用。

综上所述，术中使用颅内压监护装置辅助，使颅内压达到可视化，再结合渐进性稳定性地减压及干预，能更准确地为重型颅脑损伤患者进行手术治疗及术后积极干预，起到了保护重型颅脑损伤患者神经功能并有效改善患者预后的作用，为患者进一步的康复创造条件。