10例痛风合并类风湿关节炎临床分析及文献复习

陈兰芳，毛桐俊，李 志

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，RA的全球发病率约为0.5%～1%，男女患病比约为1∶2～3[1]。中国RA的发病率约0.42%，男女患病率比为1∶4[2-3]。而痛风是由于血尿酸持续升高，尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引起急、慢性炎症和组织损伤，痛风的发病率约为3%，且逐年升高[4-5]。RA和痛风均是风湿科常见的炎性关节病，但两者很少同时并存，在以往的文献中仅有一些病例报道；有研究表明，RA患者确实有合并痛风的可能，但是发病率低于正常人群[6]。以往的研究报道中RA和痛风并存患者在临床特点、影像学改变、实验室检查方面均不完全一致，为了更好地掌握这类患者的诊治方法，本研究收集了弋矶山医院风湿免疫科2006年8月～2019年7月RA合并痛风的病例，分析这些病例的临床资料、实验室指标及影像学改变，以提高人们对这类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集弋矶山医院风湿免疫科2006年8月～2019年7月住院的RA合并痛风的患者病例，回顾性分析以下指标：RA发病年龄、痛风发病年龄、性别、病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、血尿酸、血肌酐、类风湿因子、抗CCP抗体及关节影像学资料。

1.2 诊断标准 RA符合1987年美国风湿病协会修订的分类标准。痛风符合1977年美国风湿病协会痛风诊断标准。

2 结果

2006年8月～2019年7月我们诊断RA合并痛风共17例，其中7例患者不符合以上的诊断标准或者临床资料不完整被排除，最终纳入研究的患者共10例(见表1)，全部为男性患者，年龄25～77岁，RA发病年龄为25～72岁，痛风发病年龄为22～77岁，8例患者先诊断痛风，之后再诊断RA，仅2例患者先诊断RA，后诊断痛风。痛风病程2个月～10年，中位病程为24个月，而RA的病程为1个月～6年，中位病程为2.5个月。5例患者有饮酒史，4例患者有抽烟史，1例患者有慢性肾病，2例患者有高血压病史，3例患者肥胖。10例患者均无糖尿病。

9例患者血尿酸升高，仅1例患者尿酸正常，但既往有多次尿酸升高，血尿酸平均(635.57±295.21)μmol/L，1例患者血肌酐升高，血肌酐平均(94.12±63.13)μmol/L。7例患者类风湿因子阳性，平均(239.12±475.89)IU/mL，4例患者抗CCP抗体阳性，平均(494.9±762.9)RU/mL,且这4例患者同时类风湿因子阳性。4例患者双源CT可见尿酸盐结晶，1例患者大腿皮下结节活检证实有尿酸盐结晶，其余5例患者符合1977年ARA的痛风诊断标准。10例患者中有4例患者出现类风湿关节炎骨侵蚀、关节间隙狭窄或关节融合的放射学改变，有5例患者X线出现痛风的穿凿样破坏，其中病例3和10同时出现类风湿关节炎和痛风的放射学改变(见表2)。

表1 RA合并痛风患者一般资料及合并症

表2 RA合并痛风患者相关临床资料

3 讨论

RA是慢性炎症性自身免疫病，与环境、基因、感染等多种因素有关，基本病理改变是滑膜炎、血管翳形成，从而导致关节肿痛、软骨破坏、关节强直。而痛风的发病机制和病理改变与RA不一样，主要是由于长期高尿酸血症，导致尿酸盐结晶沉积在关节及其他组织中，趋化中性粒细胞并导致各种炎症介质释放，引起关节炎，甚至关节破坏，属于代谢性疾病。以往的观念认为，两者很少合并存在，但原因并不清楚。一方面可能是由于诊断带来的挑战，虽然RA和痛风在临床表现、实验室检查及影像学方面有很多不同，但是两者也有一些容易混淆的地方，比如痛风同样也可以出现多关节炎，双手小关节受累，痛风石和类风湿结节有时不也易鉴别[7]。另一方面，有研究认为尿酸盐晶体可以阻止T细胞和B细胞活化，并且它们还具有抗氧化和抗吞噬特性，这可能有助于降低共存的RA发生率[8]，而IL-6有促进尿酸排泄从而降低血尿酸水平的作用，这可能是RA患者较少出现痛风的原因之一[9]。但是到目前为止，RA和痛风很少并存的真正原因仍不清楚。本研究回顾性分析了13年的病例，仅仅发现10例患者同时符合RA和痛风的诊断标准，进一步表明RA合并痛风的病例确实较少。国内外痛风合并RA的研究也以病例报道为主。2011年劳丹华报道了5例痛风合并RA，这5例患者均为男性，RA发病在前，痛风发病在后，无肾脏损害[10]。本研究的10例患者也均为男性，但与之不同的是只有2例患者RA发病在前，其余8例均为痛风发病在前。2008年来自台湾的研究总结了8例RA合并痛风的病例，研究发现大部分患者为老年男性，6例患者痛风发病早于RA[11]，仅3例类风湿因子阳性，且大多数患者伴有糖尿病、高血压或者慢性肾病。与RA比较，痛风合并RA患者年龄更大，类风湿因子阳性率更低，血尿酸和肌酐水平更高，且两者之间差异有统计学意义；而两者之间关节肿痛数目差异无统计学意义。本研究10例患者有7例类风湿因子阳性，大部分患者有烟酒嗜好，但无1例合并糖尿病，仅2例合并高血压，1例合并慢性肾病,3例患者肥胖。2013年来自梅奥诊所的研究发现，813例RA患者只有22例患者合并有痛风，6例患者痛风先于RA出现，14例患者类风湿因子阳性[6]。2017年Olaru等报道了13例痛风合并RA，这13例患者也多为老年男性，但均合并高血压、糖尿病或者慢性肾病中的一种疾病，放射学改变以痛风特征性改变为主，有5例患者没有明显放射学改变或者改变轻微[7]。而本研究的10例患者中7例患者有不同程度的放射学改变，3例患者放射学改变阴性，而且放射学改变是否出现与患者RA和痛风病程密切相关，病程越长，放射学改变越明显，这也是符合疾病发展规律的。

综上所述，RA合并痛风的确较少见，国内外的文献均为病例报道或者回顾性的病例分析，最多的也只有22例患者。目前仍然没有针对RA合并痛风的诊疗指南，因此在诊断时需要非常谨慎。既往的研究报道一致认为这些患者多为老年男性，往往合并有高血压、糖尿病、慢性肾病或者肥胖中的一种，但是并不能得出这些疾病是RA合并痛风的危险因素，大多数患者血尿酸阳性，放射学改变可轻可重；不一致的是可以痛风发病在前，也可以RA发病在前，类风湿因子阳性率有高有低。我们的研究与之前的研究结果部分一致，进一步提醒人们RA和痛风共存的可能，有利于人们早期识别这类疾病并提供更加精准的治疗措施。但是由于病例数少，以上研究均不能代表这类疾病的全貌，而且不同人种、地域也存在差异，因此需要更多更深入地研究。