双反牵引架辅助微创治疗难治性胫骨平台骨折临床价值研究*

胡栢均，高大伟，吴宇峰，林志炯，陈 亮，万 明

广东省中山市中医院骨科(中山 528400)

胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture，TPF)属于关节内骨折，常会导致胫骨内侧平台与外侧平台受力不均匀，使膝关节发生退行性关节炎改变，严重影响膝关节功能。其中，Schatzker分型[1]Ⅴ型(双髁骨折)、Ⅵ型(平台伴干骺端骨折)属于难治性TPF。目前临床治疗TPF常采用传统切开手术，但开放性手术具有手术创伤较大、术中出血较多、术后恢复时间长等缺点。张英泽院士团队[2-4]研制的双反牵引架具有微创复位骨折的优点，并应用于下肢长骨骨折治疗取得了较好的疗效。鉴于双反牵引架复位骨折优势较多，本研究将其应用于难治性TPF的治疗，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年10月至2019年6 月我院骨三科收治的63例Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型TPF患者，根据手术方式不同分为对照组(30例)和观察组(33例)。对照组采用传统切开手术，观察组采用双反牵引架辅助微创手术。对照组中，男女比例19∶11，平均年龄(44.38±9.57)岁，SchatzkerⅤ型18例，Ⅵ型12例。观察组中，男女比例21∶12，平均年龄(43.52±8.91)岁， Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型14例。两组性别、骨折分型、年龄等基线资料比较，均无统计学差异(P>0.05)。我院伦理委员会已通过并批准本研究，且术前患者及家属已签署手术相关知情同意书。病例纳入标准：①影像学检查符合TPF，且为Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型；②无周围神经血管损伤；③骨折至手术治疗之间的时间≤3周。 排除标准：①骨折至手术治疗之间的时间>3周；②骨折为病理性骨折；③合并钙磷代谢紊乱或重要脏器功能障碍；④有精神疾病或依从性差者。

2 手术方法

2.1 对照组：患者采取漂浮体位于手术台上，常规消毒铺巾，在大腿中上1/3处绑扎止血带后，根据骨折具体情况，切口选择外侧、内侧、后内的1～3个作为手术入路，术中注意避免损伤周围血管神经。充分暴露骨折处，关节面及骨折复位良好后采用2.5克氏针临时固定，必要时以异体松质骨条或者自体髂骨对骨缺损区进行填充。X线透视显示复位情况良好后，以L型钢板及T型钢板进行支撑固定，手术结束。

2.2 观察组：患者取仰卧位于手术台上，常规消毒铺巾，在大腿中上1/3处绑扎止血带后，在股骨髁上及胫骨下段各打进一枚3.0克氏针，安装双反牵引架(中国专利号：CNl03637839B)后逐渐增加牵引的力度直到小腿的肌肉紧张，X线透视可以看到骨折对位对线以及膝关节的关系明显好转。如关节面平整、骨折对位对线良好，则采取小切口置入内外侧锁定钢板，手术结束。如关节面有塌陷，则需结合术前三维骨CT评估塌陷范围，用导针在透视下精准定位塌陷中心点，空心铰刀顺着导针扩大骨隧道，用带方向的顶棒进行关节面复位，X线正侧位透视确定关节面平整后顺着骨隧道植入异体松质骨条，并用点状复位器纠正胫骨平台增宽的横径，采用小切口置入内外侧锁定钢板，手术结束。

3 观察指标及评价标准 观察两组手术时间、术中出血量、术后双下肢长度差、骨折成角情况、术后负重时间及骨折愈合时间、术后膝关节屈伸功能活动度、手术切口并发症情况。骨折愈合情况评价采用《实用骨科学》(第4版)中的骨折愈合评价标准[1]。术后膝关节屈伸功能活动度：分别于术后1周、3个月、6个月测定患膝关节屈伸功能活动度(采用角度计测量患肢大腿的延长线与小腿之间的夹角)。

结 果

1 两组患者术中情况对比 观察组手术时间和术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中情况对比

2 两组患者术后恢复情况对比 观察组术后双下肢长度差和骨折成角均小于对照组(P<0.05)，观察组术后负重时间、骨折愈合时间均较对照组短(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况对比

3 两组患者术后膝关节屈伸功能活动度对比 观察组术后1周、3个月、6个月膝关节屈伸功能活动度均显著大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后膝关节屈伸功能活动度对比(度)

4 两组患者手术切口并发症对比 对照组术后出现切口愈合不良3例，切口感染钢板外露1例，钢板外露患者采取再次手术处理，手术切口并发症发生率为13.33%。观察组术后未发生手术切口并发症。对照组手术切口并发症发生率显著高于观察组(χ2=4.698，P<0.05)。右胫骨平台骨折典型病例见图1。

A、B：术前右膝关节正位、侧位X线片，Schatzker Ⅵ型骨折；C：术中使用双反牵引架进行初步复位；D、E：术后右膝关节正位、侧位X线片；F：术后3个月右膝关屈曲功能恢复良好

讨 论

胫骨平台作为膝关节十分重要的负重结构，对膝关节功能起到了极其重要的作用。TPF若治疗不当，将导致膝关节功能受损，严重影响患者生活质量。Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折属于难治性TPF，因骨折累及双侧平台或伴干骺端骨折，增加了术中骨折复位及固定难度。传统手术方式需要漂浮体位采用外侧、内侧、后外侧长切口才能完成，具有手术创伤大、术后恢复慢、手术切口处瘢痕增生明显等缺点[5-7]。近年来随着骨科微创技术的不断发展，临床中一直在追求更微创、更有效的骨折固定方式。双反牵引架的发明和应用让下肢长骨骨折的微创治疗更上了一个台阶[2-3]。本研究旨在比较传统切开手术与双反牵引架辅助微创治疗在难治性TPF的临床疗效。

双反牵引架通过同时向膝关节近端和远端牵引，形成以胫骨平台为中心，持续、有效的顺势双向牵引力，可利用膝关节周围肌肉、韧带等组织的挤压作用结合顶棒进行骨折闭合复位，同时还能纠正并持续维持力线。其具有如下优势[8-9]：其一，骨折及关节面复位过程中不暴露骨折断端；其二，手术过程不损伤半月板及关节囊；其三，需顶棒顶起塌陷骨折块时，可对抗顶棒力量，防止骨块向周围分离；其四，手术过程中不需要变换体位，且都是微创伤口，复位都在X线透视下完成，手术时间短。

本研究中，观察组手术时间、术中出血量均显著低于对照组(P<0.05)，且观察组手术切口并发症发生率也显著低于对照组(P<0.05)，表明双反牵引架辅助微创治疗难治性TPF较传统切开手术可显著缩短手术时间、减少术中出血量及手术切口并发症，且骨折复位效果更佳。分析原因，双反牵引架辅助微创手术具有微创的优势，术中均采用微创切口，且术中无需变换体位。而传统手术则需要1～3个长切口，组织创伤较重，术中出血量较多，且术中需变换体位和缝合长切口，导致手术总时间较长。同时，较长的手术切口和较重的组织创伤也可导致伤口感染和愈合不良的风险增加[10-12]。

本研究中，观察组术后双下肢长度差和骨折成角小于对照组(P<0.05)，术后负重时间及骨折愈合时间均较对照组短(P<0.05)，且观察组术后1周、3个月、6个月膝关节屈曲角度均显著大于对照组(P<0.05)。表明双反牵引架辅助微创治疗难治性TPF较传统切开手术骨折复位效果好，可缩短术后负重时间，术后膝关节屈伸功能恢复更佳，且骨折愈合时间也更短[13]。分析原因是采用双反牵引支架可获得以胫骨平台为中心，持续、有效的顺势双向牵引力，同时还能纠正并持续维持力线，使骨折断端能更好地复位。并且采用双反牵引架辅助微创时，术中在X线透视下行胫骨平台复位无需打开关节囊，均采取小切口，既可以减轻患者术后疼痛，使其能尽早功能锻炼及下地负重，同时还能明显减少关节周围的粘连[14-15]。

综上所述，双反牵引架辅助微创治疗难治性TPF效果好，可有效改善膝关节屈伸功能，减少手术时间及术中出血量，缩短骨折愈合时间，且术后不良切口并发症少。