微创通道辅助缝合系统结合改良Bunnel缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂临床疗效研究*

宋国瑞，刘子歌，张 晨，杨 超，王 硕，席向东，Munna(孟加拉),陈德胜

1.宁夏医科大学临床医学院(银川 750004)；2.宁夏医科大学留学生学院(银川 750004)；3.宁夏医科大学总医院骨科(银川 750004)

跟腱为小腿三头肌远端移行的人体最强大的腱性结构，常因瞬间暴力导致断裂，临床以急性闭合性跟腱断裂为主，多发生于30～50岁的男性患者，男女比例约3∶1，左侧多于右侧，若不及时采取积极治疗，会严重影响患者下肢功能，降低生活质量[1-3]。目前最佳的治疗方法仍存在很大争议，对于活动量较小以及年龄较大的老年患者可以采取保守治疗；对于年轻的患者，手术治疗仍是首选方法[4]。传统切开手术因其暴露明显，可以在直视下完整修复断裂的跟腱，但临床研究发现术后易出现切口感染、瘢痕形成、腓肠神经损伤、下肢静脉血栓形成等一系列软组织并发症[5-7]。随后，经皮微创缝合技术以及Achillon缝合系统被广泛应用于临床跟腱断裂的治疗，但诸多微创技术主要面临的问题是腓肠神经的损伤[8-10]。在此背景下，由解放军总医院唐佩福教授团队设计的通道辅助缝合系统(Channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR)因可在微创修补的基础上避免腓肠神经损伤而被广泛应用于临床[11]，模式图见图1。本研究观察2016年7月至2019年1月期间于我院行经CAMIR微创修复术结合改良Bunnel缝合法治疗的21例急性闭合性跟腱断裂患者临床效果，现报告如下。

图1 CAMIR模式图

资料与方法

1 一般资料 本研究共纳入21例患者，其中男18例，女3例；左侧12例，右侧9例；年龄20～58岁，平均(35.3±9.92)岁；住院时间最短4 d，最长7 d，平均(5.22±1.00)d。所有患者均为运动损伤，受伤时间在3 h至4 d，平均3 d，主要临床表现为行走受限、跖屈无力，查体可触及跟腱连续性中断及空虚感，提踵试验及Thopmson征均呈阳性。入院后对患者进行详细查体，将患侧与健侧对比，常规行石膏外固定；术前患者均已完善患侧小腿MRI检查，评估相关检查及病情并排除手术禁忌证后，制定详细的手术治疗方案。病例纳入标准：①2016年7月至2019年1月期间因急性闭合性跟腱断裂于我院接受手术治疗的患者；②体格检查和影像学资料均证实为急性闭合性跟腱完全断裂者；③相关检查显示无明确手术禁忌证者。病例排除标准：①跟腱不全断裂，合并骨折，或断裂时间超过2周者；②有明确手术禁忌证者；③无法获得长期随访者。

2 手术方法 患者麻醉满意后，取俯卧位，术区碘酒、酒精常规消毒后铺巾，患侧大腿上电动止血带，在跟腱断端中远2/3处做一长2.0～3.0 cm的皮肤横切口，切开腱膜，用弯钳夹持跟腱近端，插入微跟通并调整至合适位置，近端在导向器左右两侧接触皮肤处分别行0.5～1.0 cm切口，用止血钳钝性分开软组织及腓肠神经直达跟腱，上下推动微跟通钝性分离跟腱，通过中心和偏心穿线导向器来回穿线后带出；同理，将微跟通插入跟骨端，单线穿过导向器，带线出断端，踝关节跖屈30°，双侧带线分别打结，缝合跟腱外膜，皮内缝合断端，关闭切口，检查跟腱吻合效果满意后伤口加压包扎，行石膏外固定于膝关节屈曲15°～30°，跖屈15°～30°位置。

3 术后康复及随访 患者术后常规行补液、消肿、止痛等对症治疗；行长腿石膏固定2周(屈膝、跖屈15°～30°)后改为短腿石膏继续固定2周；术后10～14 d拆线，5周内拄拐下地活动，避免负重，5周后部分负重，7周后逐渐全足负重，8周后全足负重；在康复期间，注意下肢相关肌肉的功能训练。对所有患者进行定期随访(术后1个月、3个月、6个月、末次)，以获得完整资料。每次随访时，对患者踝关节进行详细的检查，并指导功能锻炼。经过综合评估后，填写美国矫形外科足踝协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分表。大多数患者的踝关节活动在术后3个月后基本恢复，并在半年后可以进行轻度体力活动。

4 观察指标 分别观察患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、术后并发症、Arner-Lindholm疗效评分、术前及术后末次随访的AOFAS评分。Arner-Lindholm疗效评分依据患者有无不适、行走步态、提踵力量、肌力有无明显异常、小腿围度、足背伸或跖屈角度，分为优、良、差三个等级。AOFAS评分满分为100分，由疼痛、功能、足部力线三个指标组成，各自所占比例依次为40%、50%、10%；小于50分为差，50～74分为可，75～89分为良好，90分以上为优良。

5 统计学方法 所有数据均通过双录入制录入EpiData 3.1数据库，并采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，行配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 术前及术后末次随访AOFAS评分比较 见表1。术后末次随访的AOFAS评分显著高于术前，两者比较存在统计学差异(P<0.05)。

表1 21例患者术前与术后末次随访AOFAS评分比较(分)

2 其他指标情况 所有患者均获完整随访，随访12～24个月，平均(15.0±3.47)个月；手术时间30～45 min，平均(35.17±4.84)min；术中出血量20～55 ml，平均(47.78±8.08)ml；切口长度2～3 cm，平均(2.50±0.80)cm；住院时间4～7 d，平均(5.22±1.00)d；所有患者手术切口愈合良好，无切口感染、跟腱再断裂、跟腱粘连、腓肠神经损伤、下肢静脉血栓形成等并发症；术后末次随访时，所有患者步态、跖屈及提踵力量均恢复至断裂前水平，依Arner-Lindholm疗效评分标准获得优18例，良3例，优良率100%。典型病例术前踝关节MRI检查及术中应用CAMIR见图2、3。

图2 患者术前踝关节MRI检查

图3 患者术中应用CAMIR

讨 论

目前治疗急性闭合性跟腱断裂的方法尚未统一，其治疗目的是恢复跟腱的连续性和小腿三头肌的功能。常见的治疗方法有保守治疗及手术治疗两种方式，但是保守治疗容易发生二次断裂，有临床研究[12]表明保守治疗二次断裂的发生率达10%～30%；因此，临床上外科医生一致认为若无明确手术禁忌证，应尽早行手术治疗[13]。

手术治疗又分为传统的开放手术、微创修复术等，又有不同的缝合方法和编织技术应用其中。开放手术能够充分暴露跟腱断端，从而进行断端梳理以及牢靠缝合，常见缝合方法有Kessler、Bunnel、Krackow、Tajima、Triple-bundle缝合法及各种改良缝合法，治疗效果可靠，明显降低了跟腱再断裂率，这使得开放手术成为治疗急性闭合性跟腱断裂的经典方式；但是，由于开放手术创伤较大，手术切口暴露时间较长，加之跟腱没有滑膜鞘，其血液供应由腱周膜提供，因此切开手术常常不得不面临切口感染、跟腱周围软组织粘连、切口瘢痕愈合、关节僵硬、腓肠神经损伤等一系列问题[5,14]。微创修复术遂应运而生，Manegold等[15]率先提出了经皮微创手术并用于临床；Cretnik、Hsu等[16-17]经过大型临床回顾性分析均证实微创手术效果在皮肤愈合、关节僵硬、瘢痕形成等方面明确优于开放手术，但其不可避免地造成了医源性的腓肠神经损伤；Yang等[18]经过临床研究得出经皮微创手术导致腓肠神经损伤的发生率为5.5%。随后，诸如内窥镜辅助技术、微创带线锚钉修复法、Achillon缝合器、卵圆钳辅助穿针技术、内夹板技术和梅奥针技术等被逐渐应用于临床，这大大降低了腓肠神经损伤的发生率，但是腓肠神经损伤这一问题始终未能得到解决，亟需一个合适的手术方式来解决该问题。

在此背景下，解放军总医院唐佩福教授团队设计研制出了CAMIR，其在穿针缝合过程中能够建立安全的缝合通道，并且能够实现通道与跟腱之间的相对移动，再结合改良的Bunnel缝合法(即将斜行穿针改为横行穿针，在断端打结改为在外缘打结)以避免损伤腓肠神经，从而解决了腓肠神经损伤的问题[19]。此外，研究[20]证实经CAMRI通道改良的Bunnel缝合法同样能够达到常规缝合方式的力学强度，为术后早期功能锻炼提供力学基础。本研究结果显示，经手术治疗后，所有患者手术切口愈合良好，无切口感染、跟腱再断裂及粘连、腓肠神经损伤、下肢静脉血栓形成等并发症；术后末次随访，所有患者步态、跖屈及提踵力量均恢复至断裂前水平，依Arner-Lindholm疗效评分标准优良率达100%；术前及术后末次随访AOFAS评分分别为(45.00±10.04)分和(96.48±4.30)分(t=-22.809，P<0.05)。上述研究结果均证实经CAMRI结合改良Bunnel缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂临床效果更佳，与既往相关研究报道一致。本研究不足之处主要有：①患者样本量较少，随访时间较短，可能影响疗效评估；②不同术者手术操作技巧不同，可能对手术效果存在一定影响；③术后患者的功能锻炼等也可能影响手术效果。

综上所述，经CAMRI微创修复术结合改良Bunnel缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂不仅能够与其他手术方式取得同样的临床效果，而且能够缩短手术时间，减少手术创伤，降低切口感染率，加快跟腱愈合，减少术后并发症，最主要的是能够避免腓肠神经的损伤，值得临床广泛推广应用。但是，经CAMIR微创治疗急性闭合性跟腱断裂与其他诸多术式的远期临床效果比较还需要大样本随机研究去进一步证实。