腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的对比研究

张焱辉 李靖锋 唐 俊 张 蛟 朱志贤

（靖江市中医院，江苏靖江 214500）

阑尾炎是普外科常见病、多发病，急性阑尾炎首选手术治疗。1983 年 Semm 完成并报道了第一例腹腔镜阑尾切除术[1]，此后，随医疗水平的不断提升，腹腔镜技术变得更加成熟，并被广泛用于临床上[2]。本研究回顾性分析2018 年6 月至2019 年10 月靖江市中医院普外科接诊的腹腔镜阑尾切除术病患与开腹阑尾切除术患者的临床资料，对其手术治疗情况进行分析，评价2 种手术方式的临床效果及优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年6 月至2019 年10 月靖江市中医院普外科接诊的急性阑尾炎患者83 例的临床资料，所有患者均为急性单纯性阑尾炎，其中40 例选择腹腔镜阑尾切除术的患者归为腹腔镜组，43 例不能耐受气腹及自愿选择开腹手术的患者归为开腹组。腹腔镜组患者中男性 23 例，女性 17 例，年龄 16 ～ 73 岁，平均年龄（35.45±6.50） 岁，合并高血压者 10 例、合并高血糖者 5 例、合并血脂异常者1 例；开腹组男性25 例，女性18 例；年龄15 ～70 岁，平均年龄（36.55±5.35）岁，合并高血压者9 例、合并高血糖者6 例、合并血脂异常者1 例。2 组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：患者术前经体格检查，询问病史等明确诊断，且存在转移性右下腹痛症状，査体发现右下腹麦氏点压痛、反跳痛等体征，CT 提示阑尾增粗或阑尾粪石，血常规结果提示白细胞增高[3]。

排除标准：合并严重心、脑血管疾病及肝、肾功能不全等疾病者，急性阑尾炎发病超过72 h，CT 提示阑尾周围脓肿形成，有下腹部手术史，妊娠期阑尾炎患者。

1.3 方法

腹腔镜组术前排空小便，行气管插管全身麻醉。指导患者取平卧位，于脐部作切口，设计切口长度为1 cm 左右，将气腹针规范化的插入，建立起人工二氧化碳气腹，同时控制气腹压在12 ～13 mm Hg。于脐孔缘部位戳创，将套管针（Trocar，规格：10 mm）缓慢置入，置入30°腹腔镜镜头，进镜头后改为头低30°、右侧抬高15°体位。在脐水平右腹直肌外侧、反麦氏点分别作1.0 cm，0.5 cm 切口，分别置入10 mm 及5 mm Trocar。先对腹腔进行仔细的探查，明确无盆腔或者是其它腹腔疾病。经主操作孔将阑尾轻轻提起，利用超声刀对系膜进行分离，需将之分离到阑尾根部，并用3-0 可吸收缝线对阑尾进行双重结扎。对于阑尾根部坏疽患者，对于阑尾根部坏疽病患者，于阑尾根部用一次性腔内使用切割闭合器对部分盲肠壁和阑尾进行切割闭合。切下的阑尾经主操作孔取出，对腹腔脓液进行充分的吸除，并对阑尾残端进行仔细的检查，然后再将操作器械逐一撤出，对气腹进行释放，对切口进行关闭。若阑尾坏疽穿孔亦或是腹腔感染比较严重，需留置负压引流 管。

开腹组患者经右下腹麦氏切口进腹，切口长4 ～6 cm。切开皮肤、皮下组织，切开腹膜，寻找阑尾，切断、结扎阑尾系膜。1 号线结扎阑尾根部，以可吸收线在盲肠壁做荷包缝合。吸尽腹腔渗液后，逐层缝合各层组织。

1.4 观察指标

观察并比较2 组切口感染率、手术耗时、术后胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间与术中出血量。

1.5 统计学分析

使用SPSS 21.0 软件作数据统计学处理，计数资料用 [例（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组40 例手术均成功，无中转开腹。开腹组43 例手术均成功。腹腔镜组手术耗时、术后胃肠功能恢复时间和术中出血量及术后切口感染等临床指标与开腹组比较更优，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

3 讨论

早在1889 年，阑尾切除术就被Mcburney 所提出，迄今为止该术式已经被沿用了百余年，并成为外科中比较经典的一种手术[4-6]。随着腔镜器械不断进步，LA 已得到广泛开展，2006 年德国柏林国际会议上，LA 被定为急性阑尾炎及慢性阑尾炎急性发作的首选术式[7]。英国一医疗中心阑尾切除选择LA 比率从2003 年的2.5%上升至2010 年的78%[8]，而在美国60%～80%阑尾切除在腹腔镜下完成。腹腔镜阑尾切除术的适应症主要包括：老年人和小儿阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、肥胖者、并发生殖系统疾病的女性患者，以及合并腹部外科疾病者[9]。

表1 腹腔镜和开腹组临床指标分析（x±s）

2 种术式手术时间仍是争论的焦点，之前有报道指出LA 的手术耗时更长，但手术耗时会受诸多因素的影响，比如：手术器械、技术水平、临床经验和疾病复杂程度等。本研究中 L A 手术时间为（35.45±6.50）min，OA 手术时间为（47.26±10.5）min，OA 手术时间长于 L A 手术时间，2组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。原因在于：（1）于腹腔镜下开展手术，具有视野开阔等特点，能够对阑尾进行准确的寻找。（2）术中不用对腹腔进行开和关，不仅利于手术耗时的缩短，还能减少手术创伤。（3）手术时间与术者的熟练程度相关，本研究中LA 均由2 位有50 例以上LA 经验的同一组医生完成，也节省了手术时间。本研究中腹腔镜组术中出血量为（10.6±1.5）mL，开腹组术中出血量（20.7±2.6）mL，腹腔镜组出血量更少，2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。目前本科室主要应用超声刀处理阑尾系膜，对于阑尾系膜水肿、肥厚的可应用威克夹（Hem-o-lock）处理。腹腔镜阑尾切除期间，需要使用Hem-o-lock 与超声刀，利于阑尾系膜的处理，可减少出血，避免不避要的损伤，提高手术安全 性[10]。

开腹阑尾切除治疗后，患者比较容易出现切口感染与脂肪液化等并发症，进而对其病情的恢复造成了不利影响。腹腔镜阑尾切除术能够避免术后切口感染的发生，且胃肠功能恢复快也是减少住院时间的原因之一。

术后肛门排气时间的长短，提示胃肠功能恢复的效果，此研究中，腹腔镜组术后肛门排气时间（20.07±5.28）h，短于开腹组（32.29±10.58）h，2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。原因如下：腔镜手术不需要对腹腔进行打开和关闭，能够避免不必要的组织损伤，另外，腹腔镜手术的操作也更为精细，能够减轻腹腔脏器的牵拉和刺激程度，从而有助于减轻术后的疼痛感，促进胃肠功能恢复。可见，腹腔镜手术的实行更利于患者术后胃肠功能的恢复及病情的康 复。

术后切口感染比率方面，腹腔镜组术后切口感染率5.00%低于开腹组术后感染率20.93%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。腹腔镜组较开腹组切口感染率低，主要影响因素为：（1）腹腔镜组中阑尾切除后通过标本袋或者Trocar 内取出，减少切口感染率。而开腹组中，阑尾经切口直接取出及腹腔脓性渗液有更多污染切口机会。（2）腹腔镜手术切口较小。开腹组中，术中牵拉需要离断肌肉，切口损伤较大，也是增加切口感染率的因素。Ylmaz Güler 等[11]认为，LA 具有切口感染率低等特点，且其感染率也比OA 术更低。此研究中，腹腔镜组切口感染2 例，原因可能是阑尾坏疽穿孔，阑尾水肿粗大，腹腔脓液多，取出阑尾时污染切口所致。

选择腹腔镜阑尾切除术，可促进手术进程，减少术中出血，降低切口感染率，且利于患者术后胃肠功能的恢复，缩短住院时间，建议推广。