加速康复外科理念在腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期的应用

（南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆外科，江苏 淮安 223300）

门静脉高压症是指门脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门脉系统压力持续病理性升高，引起一系列临床表现的症候群。门静脉高压症主要临床表现为脾功能亢进和食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张破裂出血是最常见的并发症[1-2]。在无法行内镜治疗或内镜治疗仍反复出血时，为了有效地控制和减少食管胃底静脉破裂出血，则选择外科治疗。随着腹腔镜技术的不断改善，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术已广泛运用于临床[3-5]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是1997年由Kehlet首先提出[6]，在过去的20年里得到了极大地发展，南京医科大学附属淮安第一医院将ERAS理念应用于腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术的围手术期管理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年1月我院收治的60例肝硬化门静脉高压症合并巨脾、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张患者的临床资料，均采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。本中心于2018年1月正式引进ERAS理念，根据围手术期采取的措施不同，分为两组：ERAS组（n=32），采用加速康复理念进行围手术期相关处理；对照组（n=28），采用传统方法进行围手术期处理。两组患者术前年龄、性别、Child肝功能分级、乙肝丙肝率、肝功能储备功能、出血史、脾脏长径、白细胞数、血小板数、血红蛋白水平等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究是在南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准及患者知情同意下完成的。

表1 两组患者一般临床资料对比

1.2 围手术期处理

具体措施见表2。

1.3 观察指标

围手术期观察及记录ERAS组与对照组患者的观察指标，包括手术时间、术中出血量、中转开腹数，术后患者导尿管拔除时间、胃管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、术后患者疼痛评分、术后住院时间、住院费用、30 d再入院数以及术后并发症发生情况等。

表2 ERAS组与对照组围手术期处理情况

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹比例、住院费用等指标上差异无统计学意义（P＞0.05），ERAS组导尿管、腹腔引流管、胃管拔除时间更早（P＜0.05），疼痛评分更低，肛门排气时间、术后住院时间更短（P＜0.001）；两组患者在总体手术并发症、出血、腹水、门静脉血栓等发生率上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术中及术后情况对比

3 讨论

ERAS理念被广泛应用到各类外科手术围手术期处理中，能够降低患者生理和心理上的创伤，减少术后的应激反应和并发症，同时显著缩短康复时间[7]。近年来随着腹腔镜技术的不断发展，在肝硬化门静脉高压症中的应用得以推广，但临床仍有腹腔镜术后患者康复缓慢等问题，因此将ERAS理念应用于该手术中尤为必要。本课题组将ERAS应用于腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术的围手术期处理，取得了良好的效果，体会如下。

首先要做好宣教工作，术前要让患者充分理解ERAS理念。在患者的良好配合下，实施加速康复方能减轻患者的恐惧、焦虑以及压力，从而减少住院时间及花费[7-8]，本课题组通过发放宣传单、病房循环播放宣教小视频等方式使得患者更易于理解ERAS理念，受到了患者的一致好评。在ERAS组中，患者术前2 h、术后24 h可以饮用葡萄糖液。一些研究已经报道了禁饮2 h可以避免手术中误吸的发生。术前2 h口服400 mL葡萄糖液可以提高患者对手术的耐受力、降低焦虑、饥饿和胰岛素抵抗[9]。但是针对糖尿病患者，口服葡萄糖溶液可以导致血糖升高，这部分患者口服适量的白开水替代。ERAS组患者术后1 d即被拔除胃管，患者随即开始饮水、并逐步过渡到流质、半流质饮食。更早地进食可促进胃肠道功能的早期恢复、减少分解代谢、应激以及呕吐腹泻腹胀发症。但是少部分患者出现胃排空障碍，往往需要再次置入胃管行胃肠减压治疗，早期拔除胃管是否影响胃排空障碍的发生，本课题组后期还将进一步进行相关研究。

疼痛控制在患者进行加速康复过程中至关重要。良好的疼痛控制使患者更加舒适的同时还减少了住院时间。许多研究报道使用硬膜外麻醉作为加速康复术后控制疼痛有效的解决办法，该方法可能增加出血、感染风险，延长手术时间。在本研究中，ERAS组术中采用局部罗哌卡因封闭，术后规律性静脉应用非甾体抗炎药进行镇痛。ERAS组术后1、3、5 d的疼痛评分均低于对照组。

在ERAS组中，术后1 d即开始下床活动，且不少于4次、每次不少于5 min，并逐步增加活动时间及次数。引流管、胃管及导尿管的早期拔除，良好的疼痛控制对于早期活动极其重要，而早期下床活动可以降低术后下肢静脉血栓、肠梗阻的发生，但本研究中，ERAS组在术后出血、腹水以及门静脉血栓的发生率上与对照组比较无统计学差异。术后可以正常进食、活动、没有恶心呕吐及其他并发症的患者更愿意早期出院，从而降低住院时间、减少患者的经济负担。本研究中ERAS组术后住院时间及住院费用显著低于对照组，进一步体现了加速康复在经济学上的优势。

整体而言，在肝硬化门静脉高压症患者行腹腔镜巨脾切除及贲门周围血管离断围手术期过程中采用加速康复理念安全有效，提高了患者的舒适性，减少了患者的住院时间，值得推广。