腹腔镜开窗引流术与B超引导下穿刺硬化术治疗肝囊肿的疗效对比

（上海中医药大学附属曙光医院 肝胆外科，上海 201203）

肝囊肿是临床常见的肝脏良性疾病，可单发或者多发，小的囊肿多数无明显症状，只需定期观察随访；较大的囊肿（直径＞5 cm）可出现右上腹饱胀、隐痛等症状，囊肿伴有出血或者感染时可出现发热、腹痛、黄疸等症状，需要进行治疗。既往治疗方法有肝囊肿切除术、部分肝叶切除术等。开腹肝囊肿开窗引流术损伤较大，随着微创技术的发展，目前临床常用的治疗方法为腹腔镜肝囊肿开窗引流术和B超引导下肝囊肿穿刺引流+硬化剂治疗[1-2]。本研究比较两种治疗方法的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海中医药大学附属曙光医院2013年1月至2018年1月收治的168例肝囊患者，其中男78例，女90例，年龄35～87岁；囊肿直径5～17 cm；单发囊肿90例，多发囊肿78例。行腹腔镜开窗引流术82例（腹腔镜开窗引流组），B超引导下穿刺硬化术86例（B超引导下穿刺硬化组）。两组患者年龄、性别、囊肿直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。腹腔镜开窗引流组患者术前经上腹部CT诊断，术后病理证实为单纯性肝囊肿；B超引导下穿刺硬化组所有患者术前经上腹部CT诊断，B超穿刺时再经B超诊断，同时根据引流出清亮囊液可以明确诊断。

1.2 治疗方法

腹腔镜肝囊肿开窗引流术组：患者全身麻醉、气管插管后，采取头部抬高30°左右，向左侧倾斜30°左右，消毒铺巾后建立气腹，气压维持在12 mmHg，1.0 cm Trocar置入脐部下缘2.0 cm处，置入镜头；将1.0 cm Trocar置入剑突下，0.5 cm Trocar置入右锁骨中线肋缘下2.0 cm处，探查肝囊肿情况。用电勾将囊壁切开，吸尽囊液后利用超声刀将囊壁切开，用抓钳将囊肿提起，用超声刀沿囊壁外侧缘将囊壁切除，囊壁边缘电凝止血，囊肿内壁通过电凝棒烧灼，生理盐水冲洗创面，确保无胆瘘以及出血后放置负压引流管。

B超引导下肝囊肿穿刺硬化组：患者取平卧位或者左侧卧位，穿刺点以囊肿离皮肤最近并有一定厚度的肝组织，又避开邻近脏器和大血管、胆管的部位为最佳。术区皮肤碘伏消毒、铺巾，用2%利多卡因5～10 mL穿刺点附近浸润麻醉，用尖刀片在进针点做一宽约0.3～0.4 cm切口，在超声实时引导下用7 Fr的Skater 引流套管针穿刺，穿刺时嘱患者屏气，穿刺针快速穿刺进入囊腔中央或囊腔下1/3处，退出针芯，将套管留置于囊肿内，并固定，外接三通，抽吸囊液，留样做生化和细菌培养，常规送脱落细胞检查排除肿瘤性病变。抽尽囊液后生理盐水反复冲洗囊腔，至抽出液澄清。将乳化的聚桂醇空气泡沫注入囊腔，保留1/5～1/3体积囊液量，总量≤50 mL。术后拔出套管。术中严密观察患者生命体征，密切观察囊肿及周围变化情况。术后观察30 min，无出血和不适后送回病房。卧床休息6 h。嘱患者适当翻身，使硬化剂与整个囊壁充分接触。

表1 两组术前一般资料

1.3 观察指标

记录并比较两组手术时间、出血量、术后下床时间、住院时间、住院费用、并发症发生情况。术后1、3、6、12月复查肝脏B超，精确测量囊肿大小，并与治疗前比较，进行疗效评定。治愈：囊肿完全消失；显效：囊肿缩小≥50%；有效：囊肿缩小25%～50%之间；无效：囊肿缩小小于25%，无变化或增大。总有效率为治愈率、显效率和有效率之和。

1.4 统计学分析

2 结果

腹腔镜肝囊肿开窗引流组手术顺利，无中转开腹手术患者；手术时间25～45 min，术中出血量10～20 mL。术后放置负压球引流时间平均3.2 d。无胆瘘、腹腔感染、术后出血等严重并发症。B超引导下肝囊肿穿刺硬化组穿刺成功率100%，操作时长24～50 min，出血量极少，术后无腹腔出血或感染、胆瘘。两组患者手术时间、出血量、住院时间无统计学差异（P＞0.05）。术后下床时间B超引导穿刺硬化组时间较短，两组有统计学差异（P＜0.05）。两组无明显严重并发症出现，无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

术后12个月，腹腔镜开窗引流组效果较好，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜开窗引流组治愈率（囊肿完全消失）较B超引导穿刺硬化组高（79.27%vs65.12%），总有效率也更高，见表3。

3 讨论

肝囊肿起源于肝内迷走胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致，以多发肝囊肿多见。临床上通过B超、CT或MRI可确诊，MRCP还可以明确囊肿与胆管的关系。囊肿增大（直径≥5 cm），出现症状则需要治疗。目前主要的治疗方法是囊肿穿刺硬化术和手术肝囊肿开窗引流术。

腹腔镜肝囊肿开窗引流术安全有效，出血、胆瘘等并发症少，本组患者无明显大的并发症出现。目前主要适用于直径大于5 cm，囊肿位于肝表面，浅部囊壁距肝表面小于1 cm，囊肿不与肝内胆管相通的肝囊肿。尤其适用合并有胆囊结石、胆囊息肉需同时手术治疗者[3]。但是不适用一些有腹部手术史、腹腔粘连严重，囊肿位置较深，肝表面看不到囊壁的患者，或者不能耐受全身麻醉的患者。由于腹腔镜手术需全身麻醉，患者需麻醉复苏，下床活动时间明显较B超引导下穿刺硬化组要长，但治愈率明显高于对照组（P＜0.05）。这主要是由于手术完整去除了游离囊壁，开窗大，同时烧灼囊壁边缘，囊肿不易再闭合，避免了囊肿复发。为了将复发率降到最低，尽量将游离囊壁彻底切除，必要时可以将大网膜填塞在囊腔里。而且手术同时可将看到的多个囊肿开窗，而穿刺硬化一次往往只能治疗一个囊肿，而且囊壁内皮细胞很难百分百被破坏，所以部分囊肿会复发，治愈率相对低，尤其是对一些巨大肝囊肿（直径大于10 cm），穿刺硬化治疗效果更差一些。

表2 两组术后临床数据比较

表3 术后12个月后两组治疗效果比较

B超引导下肝囊肿穿刺硬化术无需全身麻醉，只需要局部麻醉，对心肺功能要求低，尤其适合一些高龄、心肺功能差，无法耐受全身麻醉、基础疾病多的患者。一些靠近膈顶（VII、VIII段）的囊肿，若行腹腔镜开窗引流术，囊壁易再闭合，术后复发率相对较高，也可行穿刺硬化术。传统的硬化剂无水乙醇效果好[4]，但部分患者不能耐受局部刺激反应，并出现心悸、头晕等醉酒样症状，从而影响了其临床使用。聚桂醇是一种新型的血管硬化剂，其能够使囊肿内壁具有分泌功能的内皮细胞 出现无菌性炎症，发挥粘连以及闭合囊腔的作用，创伤小、过敏反应低、无刺激性、恢复快，在临床中得到广泛应用[5]。

综上所述，腹腔镜开窗术和B超引导下穿刺硬化术对肝囊肿治疗都安全有效。两者各有优势，腹腔镜开窗术患者治愈率（囊肿完全消失）更高；而B超引导下穿刺硬化术无需全麻，更适合高危患者，术后患者能早期下床活动。