补肾化瘀中药治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症伴不孕患者的疗效

练菲艳，廖燕凤(通信作者)，张红青，游慧芳

福州市中医院 (福建福州 350001)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)多以下腹痛、痛经、月经异常、不孕及性交不适为主要临床表现，在育龄期妇女中占5%～10%[1]。该病患者的不孕率高达40%[2]，是非EMS人群的20倍。应用腹腔镜诊治EMS已成为国内外公认的金标准，但术后复发率仍处于较高的水平，疗效不甚理想；术后联合药物治疗逐渐被应用于临床，可以降低复发率，提高受孕率。本研究旨在探讨腹腔镜术后应用补肾化瘀中药治疗肾虚血瘀型EMS伴不孕患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月在我院妇产科接受治疗的64例肾虚血瘀型EMS伴不孕患者，随机分为试验组和对照组，各32例。试验组平均年龄(30.12±2.12)岁；平均不孕时间(3.4±2.6)年；平均住院时间(3.50±1.75)d。对照组平均年龄(30.56±2.03)岁；平均不孕时间(3.1±2.9)年；平均住院时间(3.75±1.50)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)女性，年龄≥18岁，与其同居配偶男性生殖功能正常；(2)确诊为EMS伴不孕(有正常性生活1年内未孕，无EMS治疗史，无其他严重疾病)；(3)符合肾虚血瘀型[3](主证，经行腹痛，经色紫暗，有血块，腰膝酸软，舌质暗红，边有瘀点或瘀斑，脉弦涩；次证，精神不振，畏寒、肢冷，夜尿频数；符合主症2项及以上，次症1项及以上均可诊断)。排除标准：(1)生殖器官畸形或生理缺陷所致的不孕；(2)遗传因素、免疫因素、内分泌紊乱所致的不孕；(3)男方精液检查异常；(4)合并严重心血管及肝肾系统疾病或精神异常；(5)近期有腹部手术史。

1.2 方法

两组均于月经干净3～7 d在全身麻醉下行腹腔镜手术，根据术中所见决定手术方式，如卵巢巧克力囊肿剥除术、子宫内膜异位病灶烧灼术、盆腔粘连松解术、输卵管成形或造口术等，术后用0.9%氯化钠注射液冲洗盆腔至冲洗液清澈，同时将30 ml透明质酸钠注入盆腔预防再次粘连，并于术后24 h内静脉滴注抗生素预防感染。

试验组术后给予补肾化瘀中药治疗。(1)经期以活血化瘀为主：方选四物汤加减，药物组成为熟地黄15 g，当归15 g，白芍10 g，川芎8 g；若痛经，可加香附12 g，延胡索10 g；若气虚，可加党参15 g、黄芪15 g；若血虚有寒，可加肉桂粉4 g、炮姜4片；若出现崩漏，可加茜草根8 g、艾叶10 g，阿胶10 g，益母草15 g。(2)经后以补肾助孕方为主：药物组成为鹿角霜20 g，熟地黄20 g，山药20 g，仙灵脾20 g，黄芪30 g，川断15 g，桑寄生9 g，白术10 g，党参15 g，紫河车5 g，白花蛇舌草10 g，皂角刺15 g，赤芍10 g，虎杖15 g，莪术10 g，三棱10 g。(3)剂型与制备：以上中药均由福建中医药大学附属福州中医院药房统一配制免煎颗粒(江阴天江药业有限公司)，1剂/d，分早晚两次口服，每次用100 ml温开水冲服。(4)用药方法：术后1周开始口服中药，经间期辅以中药灌肠及盆腔微波照射理疗，连续治疗3个月(治疗过程中若受孕则停服)。

对照组术后月经来潮周期第1天采用皮下注射促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)——醋酸亮丙瑞林微球(上海丽珠制药有限公司，国药准字20093852，规格：3.75 mg/支)治疗，3.75 mg/次，每隔28 d注射1次，连续治疗3个月。

1.3 临床评价

(1)CA125水平：于治疗前及治疗后6个月经周期检测糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平。(2)中医证候积分：将经行腹痛、腰膝酸痛等主证和畏寒肢冷、夜尿频多、精神不振等次证按无、轻、中、重分级，对应得分为0、1、2、3分，得分越低症状越轻[3]。(3)受孕率：随访术后1年患者的受孕率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组CA125水平比较

治疗前，两组CA125水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月经周期，试验组CA125水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组CA125水平比较

2.2 两组中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月经周期，两组中医证候积分均降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组中医证候积分比较(分，

2.3 两组术后1年的受孕率比较

术后1年，试验组受孕率为62.5%(20/32)，高于对照组的34.4%(11/32)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

据研究报道，手术治疗后EMS的复发率达50%～60%[4-5]，因此，术后如何制定干预方案预防复发及提高患者的受孕率成为当前妇科临床研究的热点。目前，EMS腹腔镜术后通常使用GnRHa治疗3～6个月，可缓解临床症状，降低疾病复发率，提高受孕率，但该治疗方法将导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，且患者易出现低雌激素状态相关并发症，如性欲下降、潮热盗汗、阴道干涩、骨质丢失等绝经症状，停药后需1～2个月甚至更长时间才可恢复排卵，延长了术后受孕时间，且治疗费用昂贵。

中医学对EMS并无专门记载，但依据其临床表现可归于“痛经”“月经不调”“不孕”“癥瘕”范畴。近代医家均认为淤血是EMS的基本病机[6]，淤血成因又有虚实寒热之分。大多医家认为EMS属本虚标实证，以肾虚为本，血瘀为标[7]。肾在女性的生理病理中占主导地位，主月经和生殖，肾虚既可以是EMS发病的内在因素，又可以是由EMS导致的结果，故“肾虚血瘀”是EMS的基本病理实质。

本研究中试验组以补肾化瘀中药为治则，根据月经周期规律，经期以活血化瘀为主，方选四物汤加减，可补血养血、活血调经；经后以补肾助孕方(自拟方)为主，方中、川断、鹿角霜、紫河车、仙灵脾、桑寄生、白花蛇舌草、皂角刺、赤芍、虎杖、莪术、三棱温肾益精、调补冲任，熟地黄补血，白术、党参健脾益气，全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，使精血充足，冲任滋养，胎孕易成。除中药内服外，还可以配合中药保留灌肠及盆腔微波理疗，给药直接，局部吸收更完全，对EMS中的盆腔结节，尤其对后穹窿结节及直肠EMS效果更佳。

CA125是一种膜抗原，多数学者认为EMS患者中的CA125水平明显高于健康人，临床上也将其作为诊断EMS、评估治疗效果及监测复发的参考指标[8-9]。本研究结果显示，治疗后6个月经周期，试验组CA125水平及中医证候积分均低于对照组(P<0.01)；术后1年，试验组受孕率高于对照组(P<0.05)。

综上所述，补肾化瘀中药治疗肾虚血瘀型EMS伴不孕患者，可改善CA125水平，缓解临床症状，提高受孕率，但本研究临床样本量少，缺乏远期随访(流产率)，具有一定的局限性。