腭部腺样囊性癌的CT诊断与预后的相关性

赵雪，王晶波，陶晓峰，赵江民

上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科，上海 200011；*通讯作者 赵江民 johnminzhao@sina.com

腺样囊性癌（adenoid cystic cancer，ACC）是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，是头颈部最具生物破坏性和不可预测性的肿瘤之一，约占唾液腺恶性肿瘤的28.0%，常见于腮腺及小唾液腺[1]。小唾液腺中以腭腺起源最常见[2-3]，其侵袭性强，临床病程进展缓慢，但具有嗜神经生长的特性。腭部肿瘤临床表现具有相似性。当腭部黏膜完整时，鉴别诊断尤为困难[3]。腭部ACC 临床症状表现多不典型，常因拔牙等治疗延误诊治，导致就诊时肿块已经发展较大。目前ACC 主要采用根治性手术切除，术后辅助放疗，但难以彻底清除且术后易复发。因此，准确评估周围神经侵犯（peripheral nerve invasion，PNI）情况对于制订治疗方案尤为重要[1,4]。ACC 临床进展虽然缓慢，实际上掩盖了其广泛周围侵袭以及具有嗜神经性、易远处转移及局部复发的临床特征，一旦发生复发或远处转移，常导致不良结局，因此对临床决策具有极大的挑战性，并已成为研究者广泛关注的重点[5-6]。既往研究针对临床分期、病理分型、手术切缘情况等对ACC 生存预后（总生存期、无病生存期、无转移生存期等）影响开展[6-8]，有关腭部ACC 影像学表现及其与临床预后的关系鲜有报道。本研究拟分析腭部ACC 患者的临床及影像学资料，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2009年1月—2019年1月于上海交通大学医学院附属第九人民医院确诊的腭部ACC患者92 例，男40 例，女52 例，男女比例1∶1.3。临床表现：腭部隆起无痛性结节27 例，腭部肿块44 例，腭部疼痛性溃疡10 例，上后牙疼痛9 例，腭部少量出血2 例。31 例发现时即有疼痛，22 例伴感觉麻木或过敏等神经功能障碍。纳入标准：①临床、病理及影像资料完整；②原发于腭部；③经手术病理确诊；④行手术切除。排除标准：①资料不完整；②治疗后病灶；③复发性病变；④采用靶向治疗及粒子植入治疗。记录患者的年龄、性别、症状、病程、术前影像表现、手术记录、石蜡病理结果、术后随访等资料。所有病例术前均行颌面部增强CT 检查，并于我院口腔颌面外科全麻下行手术切除治疗，术后每隔3 个月复查，并行辅助放疗。

1.2 仪器与方法 使用Philips Brilliance 64 排螺旋CT 机，扫描参数：层厚5 mm，间距5 mm，管电压120 kV，管电流50 mA，矩阵512×512，增强扫描对比剂为碘佛醇，剂量70～80 ml，注射流速2.5 ml/s。随后进行1 mm 薄层重建。

1.3 图像分析 获取图像后传入PACS 工作站，由2 名分别具有5年及7年颌面部影像诊断经验的主治医师采用双盲法对图像进行分析，意见不一致时经讨论达成一致诊断。通过水平测量确定患者两侧腭大孔（great palatine foramen，GPF）、翼腭窝、圆孔的平均直径，当水平图像不对称时使用轴向和冠状重建。

1.4 临床随访 以手术时间为起点，患者死亡、失访或最近一次随访时间为随访终点。随访结局事件为复发或死亡。通过门诊随访、电话随访的方式获得随访资料。治疗后第1年每1～3 个月随访1 次；治疗后第2年每3～4 个月随访1 次；之后每6 个月随访1 次，直至死亡、失访或至2019年1月31日。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件，使用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，用Log rank 检验评估生存差异，以COX 比例风险模型进行多因素分析，评估预后因素作用。

2 结果

2.1 CT 表现 92 例患者中，病灶最大8.1 cm×7.6 cm×5.2 cm，最小0.86 cm×0.6 cm×0.4 cm。病灶部位：硬腭21 例，软腭27 例，软硬腭交界44 例。CT 均表现为腭部软组织密度影，密度欠均匀，CT 值18～51 Hu，形态不规则，边界不清，呈浸润性生长。

CT 增强扫描示不均匀强化58 例（63.0%），部分呈筛孔状；均匀强化21 例（22.8%）；无强化13 例（14.2%，图1）。12 例累及上颌窦，41 例见不同范围上颌牙槽骨、腭板、上颌窦内后壁、翼腭管、翼板根部等骨质破坏，2 例累及同侧海绵窦。55 例（59.8%）见周围多个神经孔道结构受侵犯，累及腭大孔55 例（59.8%）、翼腭窝33例（35.9%）、圆孔25例（27.2%），表现为相应神经孔道扩大、骨质破坏及异常强化软组织影（图1～3）。8 例伴颈部淋巴结肿大。

2.2 生存分析 截至随访时间2019年1月31日，本组患者随访时间16～119个月，中位随访时间87个月。29 例术后局部复发，中位复发时间32 个月。10 例死亡，其中死于局部复发7 例，骨转移2 例，非肿瘤死亡1 例。92 例ACC 患者的五年总生存期和无病生存期分别为95.2%和86.4%。

3 个神经孔道有无受累的多因素COX 比例回归分析结果显示，影响腭部ACC 总生存期的唯一变量因素为圆孔有无受累（HR=7.8，95%CI0.9～61.9）；而翼腭窝、腭大孔均为非变量因素（P>0.05）。COX比例回归分析结果显示，影响腭部ACC 无病生存期的唯一变量因素为圆孔有无受累（HR=4.1，95%CI1.5～11.0）；而翼腭窝、腭大孔均为非变量因素（P>0.05）。Kaplan-Meier 生存分析显示圆孔受累可影响腭部ACC 的总生存期和无病生存期（图4、5）。

图1 男，49 岁，右侧腭部ACC，病程15 个月，术后第21 个月局部复发。CT 增强轴位示右侧硬腭异常强化软组织密度影（A）；轴位示右侧翼腭窝增宽及异常软组织影（B）；冠状位示肿块沿右侧腭大孔向上侵犯翼腭窝、圆孔、颅底（C）；轴位示右侧圆孔明显增宽，见溶骨性骨质破坏（D）；冠状位示右侧圆孔骨质破坏，累及右侧颅底（E）

图2 男，52 岁，左侧腭部ACC，病程10 个月，截止随访终止未见复发。轴位示左侧硬腭异常强化软组织肿块影（A）；冠状位示左侧腭大孔明显增宽及异常密度影（B）；轴位示左侧翼腭窝增宽伴异常强化（C）；冠状位示左侧圆孔未受累（D）

图3 女，69 岁，右侧腭部ACC，病程6 个月，截止随访终止未见复发。CT 增强软组织窗示右侧硬腭异常强化影（A）；轴位示右侧腭大孔明显增宽及异常密度影（B）；轴位示右侧翼腭窝无受累（C）；冠状位示右侧圆孔无受累（D）

图4 圆孔受累影响腭部ACC 的总生存期生存曲线

图5 圆孔受累影响腭部ACC 的无病生存期生存曲线

3 讨论

ACC 是颌面部小涎腺最常见的恶性肿瘤，好发于腭腺，成人多见，无明显性别差异，临床表现不典型[8]。ACC 发病机制复杂，染色体6 和染色体9 之间易位t（6；9）所致的编码转录激活因子基因和编码核因子1b型基因融合占ACC 发病原因的86%，使其在分子水平区别于其他肿瘤[9]。既往文献报道ACC 增强扫描为“筛孔状”不均匀强化[10]。本组92 例腭部ACC 强化方式除不均匀强化外，还可表现为均匀强化及不强化。

ACC 具有嗜神经生长的特性，GPF 扩大是ACC区别于腭部其他肿瘤的最佳诊断因子，其增宽作为诊断腭部ACC 的敏感度及特异度分别为81.82%、98.55%[3]。不同部位ACC 的神经症状发生率差异较大，但多低于25%；而腭部可高达86%，可能与腭部ACC 易沿腭大孔侵犯腭神经，进而沿上颌神经，经翼腭窝及圆孔向颅底或颅内浸润所致有关[3]。本研究显示55 例（59.8%）周围神经孔道受侵犯，以腭大孔最易受累（59.8%）；其次为翼腭窝（35.9%）及圆孔（27.1%），表现为相应神经孔道扩张，骨质破坏及异常强化软组织影。临床上，腭部ACC 以GPF 为PNI 首先影响的部位，其次为翼腭窝和圆孔[3]。PNI 这种侵袭方式可解释本组所有累及翼腭窝或圆孔的病例均显示GPF受累的原因。圆孔位于颅中窝底前部蝶鞍两侧，为颅底的重要神经孔道。本研究结果显示，圆孔受累是ACC 总生存期及无病生存期的独立预测因子，可能与肿瘤范围较为弥漫，通过圆孔延伸至颅中窝，侵犯骨质，导致颅底或颅内浸润，引起不良事件有关；同时也可以解释圆孔与腭部ACC 生存预后关系最为密切的原因。因此，当ACC 侵犯神经组织导致圆孔受累时，应注意颅底及颅内情况，颅底的直接侵犯是ACC 患者的主要死亡原因。

Jeong 等[11]的一项针对3026 例头颈部ACC 患者的研究发现，患者五年及十年总生存率分别为90.3%和79.9%。Shen 等[12]使用丹麦国家唾液腺癌数据库（1995—2005年）包括201 例ACC 患者数据的研究显示，十年总生存率与无病生存率分别为58%、64%。本组92 例腭部ACC 总生存期较为可观，五年总生存期与无病生存期分别为95.2%和86.4%，其原因可能与纳入患者均行联合根治性手术切除且术后行辅助放疗有关。Ali 等[13]报道术后放疗对ACC 的生存研究显示术后辅助放疗的五年总生存率与无病生存率（89%，70.4%）高于单纯手术（82.2%，63.3%），但差异无统计学意义。Levy 等[14]报道术后接受60 Gy 放疗患者的五年和十年生存率明显高于接受<60 Gy 放疗者。此外，大多数复发及转移ACC患者均可带瘤生存较长时间[7]。

总之，CT 可显示腭部ACC 的周围神经侵袭性；圆孔受侵犯累及颅底或颅内时，可能预后不良。本研究样本量较少，后期可进一步探索MRI 诊断早期腭部ACC 的价值及与预后的关系。