原发于下颌骨内神经鞘瘤一例报告

刘福来,李志萍,孟 箭

神经鞘瘤属于神经系统肿瘤中较为常见的一种疾病，且在1910年Verocay将其描述为神经鞘瘤[1]，为来源于周围神经鞘膜的良性肿瘤。神经鞘瘤几乎可见于神经细胞存在的任何部位，但较少发生于头颈部[2]，仅占25%～45%，常累及面神经、舌神经等运动神经，多为单房型病损，发生于颌骨内下牙槽神经者极少见。下颌骨骨内神经鞘瘤通常来源于下牙槽神经主干或分支的周围神经鞘。该病多主诉为下唇麻木，且影像学呈现骨破坏，初期易被误诊为“颌骨恶性肿瘤”。徐州市中心医院口腔颌面外科近期收治一例来源于下牙槽神经的神经鞘瘤，本文根据其临床表现、影像学特点、治疗经过并结合文献复习对该病进行了分析，现报道如下。

1 病例资料

1.1 临床表现

患者，女，36岁，因“右下后牙疼痛，伴右侧下唇麻木进行性加重1月”就诊。1月前患者因右下后牙不适就诊于外院，锥形束CT(CBCT)示：右下颌骨低密度阴影，考虑“颌骨肿物占位，恶性待排？”。在当地医院接受“下颌骨病变活检术及右下磨牙拔除术”，术后病理提示：富细胞性神经鞘瘤。术后患者自觉下唇麻木未有改善，为求进一步治疗，前来我院，入院初诊为“右下颌骨肿物，①成釉细胞瘤待排②神经鞘瘤待排”。

入院后完善各项查体及实验室检查。专科查体见：右侧颌下区及对应前庭沟触之颊舌向膨隆，约2.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小，质地中等，无活动，未扪及乒乓球样感。因在外院行活检术同时拔除了47，48，故入我院时口内47和48缺失，对应牙槽嵴顶见瘘道，牙龈轻度充血，可探及骨腔，少许脓血性分泌物。46轻微松动，叩痛不典型。张口度约3.5 cm，开口型正常，右侧下唇及牙龈麻木明显，针刺无反应。舌体运动自如无麻木，双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。体格检查未见其他异常(图1)。

右下颌磨牙区颊舌侧略膨隆，见牙槽嵴顶瘘道，探及骨腔，张口度正常

1.2 影像学表现

术前下颌骨三维CT示：右下颌骨囊性密度减低影，边界尚清楚，周缘骨密度影略增高，单房状，病变呈颊舌向生长，前界达45远中，后界达右下颌升支，病变累及的下牙槽神经管影像不可见，颊舌侧骨质吸收明显，涉及磨牙牙根吸收明显(图2)。实验室检查结果未见明显异常。结合患者活检病理提示初步诊断为：右侧下牙槽神经来源的神经鞘瘤。

A：锥形束CT见右侧下颌骨体部单房状透射影，伴对应磨牙牙根吸收；B、C：轴向位CT以及三维重建见下颌骨颊舌侧骨板吸收破坏边界尚清楚，无虫噬样破坏及成骨表现

1.3 治疗及随访

术前设计手术方案为：(1)术中再次活检明确诊断；(2)如提示为“下颌骨神经鞘瘤”则行“下颌骨肿瘤切除及下牙槽神经探查解剖术；(3)如提示为其他颌骨肿瘤如成釉细胞瘤等，则行“下颌骨肿瘤及颌骨扩大切除术+游离髂骨植骨术+下颌骨重建术”。在排除全麻手术及麻醉禁忌证后，设计含牙龈瘘口在内的前庭沟切口，充分剥离骨膜，暴露右下颌牙槽骨，开窗约4 cm×3 cm大小，显露肿物。术中可见右下颌骨磨牙区颊侧壁菲薄，舌侧壁消失，肿物包膜完整坚韧，质脆，呈分叶状，约3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm大小，与周围组织粘连。肿物中心为黄色干酪样物，内含褐色样陈旧血性液体，肿物与下牙槽神经血管束无界限。术中取材2块，快速冰冻病理提示：神经鞘瘤。将肿瘤上神经外膜沿纵轴切开，小心的剥离右下牙槽神经束，然后将肿物摘除，术中出血较多，术创置止血材料，关闭创口(图3)。免疫组织化学病理检查示：S-100蛋白标志物表达阳性，弥漫的施旺细胞瘤细胞，考虑为右下颌骨富于细胞的神经鞘膜瘤，边缘有侵袭性生长方式(图3)。术后给予营养神经用药，随访半年，肿瘤无复发，无下颌骨病理性骨折发生，咬合关系尚可，但右下唇麻木症状无明显改善。半年随访拍摄CBCT提示右侧下颌骨病灶无复发，部分成骨表现，下唇麻木仍无明显改善(图4)。

A、B：术中见右下颌骨磨牙区肿瘤边界尚清楚，与周围软硬组织略粘连；C：HE染色显示：弥漫的肿瘤细胞呈梭形状排列

图4 术前与术后半年全景片对比：病灶内可见明显类骨小梁样成骨改变

2 讨 论

李嘉瑶等[3]的研究显示：神经鞘瘤在全身发病位置上以颅神经鞘瘤发病率最高，椎管内神经鞘瘤次之，由上至下，发病率越来越低，到达肢体末端时发病率最低。它们通常表现为生长缓慢、可伴有局部疼痛肿胀，严重者可有功能障碍[4]。颌面部神经鞘瘤可来源于三叉神经分支、面神经及舌神经等，发病部位可位于腮腺区、咽旁间隙或颞下窝，多表现为下颌角区肿胀性膨隆[5]。源于骨内的神经鞘瘤很罕见，只有不到1%，目前世界文献少于300例，且以下颌骨和骶骨较为多见[6-7]。文献报道约25%病例无特殊症状，50%可因肿瘤膨胀性生长引起相应部位出现麻木、咬合异常、面部不对称等，严重者可并发颌骨骨折。

下颌骨内有下牙槽神经管，下牙槽神经血管束走行其中，因下牙槽神经主干行程长，神经粗大且含有丰富的神经末梢纤维，这些纤维与血管相伴行，可能成为神经鞘瘤的来源。颌骨神经鞘瘤一般不沿神经长轴生长，肿瘤常沿颊舌侧膨隆，主要临床表现为面部肿胀不对称，偶伴有疼痛和神经功能障碍等症状。肿瘤虽然可压迫周边骨组织引起吸收，但不侵蚀周围组织如不发生牙根吸收等[8]。颌骨神经鞘瘤多为良性，常单发，生长缓慢，罕见恶变且可长期带瘤生存，其临床表现根据肿块大小和受累神经不同而各异[9]。骨内神经鞘瘤可分为：中心型病灶、哑铃状肿瘤和骨外病灶。肿瘤包膜可完整也可与周围组织粘连，属良性肿瘤，但也有恶变者。影像学可呈单房或多房影，下颌神经管增粗，伴有颌骨颊舌侧吸收，多数情况不伴有牙根的吸收；大体标本可见肿瘤周围有薄层硬化性反应性骨围绕肿瘤形成厚薄不一的纤维性包膜，但这些都不能成为颌骨内神经鞘瘤的恶性诊断标准。一般肿瘤越大越容易发生黏液性变，病变后质软如囊肿。穿刺时可抽出不凝的褐色血样液体是其主要特点[10]。

临床上发生在下颌骨的神经鞘瘤非常少见，且因早期症状不典型，存在穿刺褐色液体、多房影、半月形切迹等，故多囊性者常与造釉细胞瘤难以鉴别，单囊性者易与颌骨囊肿混淆[11]。同时，在组织病理学方面颌骨神经鞘瘤还应与骨纤维结构不良、神经纤维瘤病、骨化性纤维瘤等相区别[12]。该患者以下唇麻木为首要症状就诊，结合影像学以及骨和牙根破坏，初始误诊为颌骨恶性肿瘤如中央性颌骨癌、骨肉瘤。颌骨内神经鞘瘤的影像学表现有一定的特异性，可以协助术前诊断。发生于上颌骨的患者以牙槽骨局限性显著扩张为主要表现，而下颌骨则以下牙槽神经管孔的增粗扩张为主要表现。有文献报道：术前穿刺实验有助于病变的确诊，穿刺时可抽出血样液体，但不凝结；然而，若病变未突破骨质，针刺实验无法进行，或病变长期感染，亦影响病变的确认。故穿刺活检的方法亦有一定的局限性，仅被用于骨密质较薄、有拔牙创或其他可供穿刺的患者[13]。病理学及免疫组织化学检查仍然是目前的主要诊断方式[14-15]。治疗方面肿瘤虽呈膨胀性生长，会压迫周围骨质引起吸收，但往往不会侵蚀受累牙齿牙龈，所以可采取单纯肿瘤的完整挖除或刮除，尚不需截骨，尽量保存责任神经，故术前最好通过穿刺或者活检明确诊断，防止过度治疗[16]。来源于颌骨内的神经鞘瘤以手术摘除为主，手术治疗的关键是保护周围的神经和血管，手术的切口要充分暴露瘤体和神经血管，沿着瘤体包膜仔细钝性分离，将瘤体和周围神经干分开，对于有些肿瘤与神经干紧密粘连而不易剥离的，手术时若造成神经断裂应及时吻合或移植，术后积极给予营养神经药物。此类疾病手术切除效果较好，术后不易复发。但当出现多次复发、肿块短期快速增大或出现相应神经症状如肿瘤出现包膜不完整、细胞异型明显、生长活跃时，则恶变概率增大。对于神经鞘瘤恶变患者，应采取手术扩大切除，且术后辅以化疗，但是预后效果也较差[17-18]，对于肿瘤恶变者，进行下颌骨扩大切除后多伴有下唇及下巴感觉完全丧失，近年来也有学者在探索神经移植重建术并且取得了良好效果[19]。

Deleonibus等[20]通过PubMed进行文献检索，对49例下颌骨内神经鞘瘤患者进行了鉴别。发现肿瘤最常见的部位是下颌骨后部(61.2%)。28例患者肿瘤累及神经(57.1%)。最常见的手术包括通过牙龈翻瓣术和骨窗进行摘除术(73%)，刮除术(10%)，下颌骨节段切除术(10%)和矢状劈开支截骨术(6%)。复发率为6%：3例复发患者均发生在后部。综上所述，下颌骨神经鞘瘤大多位于下颌骨后部，通常采用单纯行肿瘤摘除术以及尽可能保留神经功能为主要原则(恶变除外)。该病的手术方法较为固定，难点在于术前的诊断。因为来源于下颌骨的神经鞘瘤发生罕见，其临床症状、实验室及影像学检查缺乏特异性，因此术前明确诊断困难，容易误诊，需要引起临床医师的重视，应以术后免疫组化病理为诊断依据。必要的活检对疾病的早期诊断有重要意义，防止过度治疗的发生。临床上遇到类似病例时要仔细观察辨认，尤其是遇到下颌神经管增粗或消失，或存在下唇麻木、面部不适、牙齿疼痛松动甚至移位的病例，除了考虑恶性肿瘤外更应考虑颌骨内神经鞘瘤的可能，做到早期诊断，早期治疗。