术前血浆纤维蛋白原与白蛋白比值对NSTE-ACS患者PCI术后发生不良心血管事件的预测效能

孙燕茹，高修银，陆召军，魏鹏，潘德峰，崔秀鹏，卜寒莉，张胜男

1徐州医科大学，江苏徐州 221002；2南京医科大学第一附属医院；3徐州医科大学附属医院；4江苏省丰县人民医院

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者均伴有不同程度的心肌损害，常规冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗不仅可以改善患者的临床症状，还可明显改善患者的预后。2015年欧洲心脏病学会(ESC)NSTE-ACS指南和2018ESC心肌血运重建指南认可了中危至高危NSTE-ACS患者的侵入性策略[1,2]。然而，仍有一些NSTE-ACS患者经PCI治疗术后发生不良心血管事件(MACE)[3]，无疑给患者带来巨大的打击。因此，有效的评估NSTE-ACS患者PCI术后发生MACE有重要临床意义。目前，多个评分系统可以预测患者NSTE-ACS患者的预后，研究认为全球急性冠状动脉事件注册风险评分(GRACE评分)更适合我国NSTE-ACS患者[4]，但这一评分计算相对复杂，因此积极寻求安全有效、更为经济的指标显得十分重要。纤维蛋白原与血清白蛋白比值(FAR)是反映机体氧化应激和炎症的一个新指标，入院时FAR水平与STEMI患者SYNTAX评分呈现正相关，可作为STEMI患者评估冠脉病变程度的指标，也是预测STEMI患者预后的独立危险因素，这可能会改善STEMI患者的危险分层[5]。然而，目前关于FAR水平预测NSTE-ACS患者经PCI治疗后发生MACE价值的相关研究鲜有报道。本研究通过回顾性分析1 048例NSTE-ACS患者的临床资料，并分析血浆FAR水平对NSTE-ACS患者PCI术后发生MACE的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月～2019年6月徐州医科大学附属医院收治的经PCI治疗的NSTE-ACS患者1 048例。纳入标准：经CAG检查明确且符合中华医师学会心血管分会制定的2016版NSTE-ACS相关诊断[6]，且行PCI治疗的NSTE-ACS患者。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；既往有心肌梗死、PCI术、冠状动脉旁路移植术(CABG)病史的患者；②对造影剂过敏或是既往有造影剂肾病史；③有严重的肝肾功能异常的患者；④合并急慢性感染、血液病、良恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、风湿结缔组织等疾病；⑤近期手术或外伤，大出血史，输血病史的患者；⑥各种原因导致的中重度的营养不良的患者，各种原因导致的血液浓缩如(呕吐、腹泻等)，先天性白蛋白缺乏症、多发性骨髓瘤等；⑦近期输注人血白蛋白、应用利尿剂、抗凝药物、细胞毒性药物等影响血清纤维蛋白原及白蛋白水平的食物及药物者患者。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、高血压史、DM史、吸烟史。采集患者入院时空腹上肘静脉血，采用STA Compact Max全自动凝血分析仪，以凝固法检测血浆纤维蛋白原水平；采用AU5400全自动生化分析仪，以免疫比浊法检测血清白蛋白水平。按照徐州医科大学附属医院检验医学科标准进行胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1)检测。计算NSTE-ACS患者GRACE评分，记录患者左室射血分数等指标。

1.3 随访方法及终点事件 对入选患者PCI术后6个月通过电话、门诊、以及HIS系统查询对患者进行随访，记录NSTE-ACS患者出院后6个月发生MACE事件(包括全因死亡、心源性死亡、复发心绞痛、梗死或再梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、靶血管再次血运重建等)例数，同一患者有重复事件者仅记为1例，不重复计算MACE。

2 结果

2.1 NSTE-ACS患者术后发生MACE的单因素分析结果 观察组FAR(8.62%±0.82)、FIB(3.43±0.30)g/L、ALB(39.89±1.77)g/L、GRACE评分(147.7±20.40)分、男性57例、原发性高血压48例、DM 36例、吸烟47例、年龄(69.38±9.072)岁、TC(4.43±1.29)mmol/L、TG(1.51±0.57)mmol/L、LDL-C(2.68±0.88)mmol/L、HDL-C(1.14±0.42)mmol/L、FPG(5.64±0.94)、HbA1 6.13%±0.83%、BMI 23.39%±1.65%、LVEF 56.61%±5.79%,对照组分别为(8.09%±0.87%)、(3.30±0.27)g/L、(40.85±2.4)g/L、(121.34±22.74)分、615例、506例、246例、488例、(64.46±9.823)岁、(4.50±0.95)mmol/L、(1.44±0.57)mmol/L、(3.06±6.68)mmol/L、(1.56±7.80)mmol/L、(5.75±0.95)mmol/L、6.26%±1.00%、23.55%±1.58%、57.49%±21.173%,观察组NSTE-ACS患者的年龄、DM比例、FAR水平、FIB、GRACE评分水平明显高于对照组，而ALB水平明显低于对照组(P均<0.05)。

2.2 NSTE-ACS患者术后发生MACE的多因素分析结果 采用二分类Logistic回归评估FAR、年龄、合并糖尿病、FIB、ALB、GRACE评分对NSTE-ACS患者发生MACE事件的影响。根据是否发生MACE事件(未发生=0，发生=1)为因变量，以FAR、年龄、合并糖尿病、FIB、ALB、GRACE评分为自变量，变量选择方式为向前(LR)法，结果显示FAR、GRACE评分、年龄是NSTE-ACS患者经PCI术后6个月内发生MACE事件的独立危险因素(P<0.05)。FAR每增加1%，患者发生MACE事件的风险为原来的1.457倍；年龄每增加一岁，患者发生MACE事件的风险为原来的0.969倍；GRACE评分每增加1分，患者发生MACE事件的风险将为原来的1.058倍。详见表1。

表1 行PCI治疗的NSTE-ACS患者术后发生MACE的多因素分析结果

2.3 FAR、GRACE评分单独及联合预测NSTE-ACS患者术后发生MACE的价值 结果见表2。

表2 FAR、GRACE评分单独及联合预测NSTE-ACS患者术后发生MACE的ROC参数

3 讨论

NSTE-ACS是临床上常见的一组急性心肌缺血综合征，包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA)。已有研究表明，NSTE-ACS的发病率较前明显升高，但因临床表现不典型，心电图无典型的动态演变，心肌损伤标记物升高不明显，易被误诊或漏诊，同时患者的病死率高，预后差。尽管PCI术已取得新的进展，但仍有患者经PCI治疗后出现心绞痛、再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、心源性猝死等MACE，无疑给患者及家人在经济、生活、精神上带来沉重的压力和打击。早期评估NSTE-ACS患者的预后，积极对影响患者预后的危险因素进行干预，来降低患者的病死率及致残率，将是临床工作的重中之重。既往研究表明，GRACE评分是预测NSTE-ACS患者预后最有效工具之一，但该评分系统计算相对复杂，操作困难，限制了在临床上广泛应用，因此积极寻找简单有效的生物标记物预测NSTE-ACS患者的预后显得格外重要。

FAR为FIB及ALB的比值，为新的炎症指标，在预测ACS患者预后情况有着重要的临床价值。FIB在肝细胞中合成，是抗凝、纤溶过程中关键的蛋白质。近年来研究[7～9]发现，FIB水平的升高与心血管疾病密切相关，是ACS患者预后的独立危险因素。而且高水平的FIB与GRACE评分系统相似，可预测ACS患者PCI术后一年以上的死亡和非致死性再梗塞[10～12]。ALB是血浆中含量最多的蛋白质，其水平与心血管疾病的发生和预后密切相关。国外学者研究指出入院时血浆白蛋白水平是ACS患者院内病死率的独立危险因素[13]。一项包括21 667例ACS患者的荟萃分析[14]发现，ALB水平低的ACS患者在校正重要的协变量后，其全因病死率的风险增加。低血清白蛋白水平组患者院内病死率的影响强于长期全因病死率。低ALB水平是ACS患者全因病死率的强有力的预测因子。除此之外，Islam等[15]对初发急性心肌梗死患者的研究发现，入院时ALB水平低会增加院内预后恶化的风险。有大量研究指出，FAR水平在预测ACS患者PCI术后支架内在狭窄，血管自发再通、对比剂肾病有着重要的临床[16～19]。然而，以上研究对象主要为STEMI患者，关于FAR联合GRACE评分预测NSTE-ACS患者MACE事件的发生目前尚未报道。

本研究发现，NSTE-ACS患者FAR水平对MACE事件的预测价值较FIB及ALB的预测价值高，而FAR联合GRACE评分对MACE事件的预测价值更高，且其灵敏度及特异度较前明显升高。本研究还发现，年龄是NSTE-ACS患者发生MACE事件的危险因素，NSTE-ACS患者每增加一岁，MACE风险为原来的0.969倍。分析其原因为NSTE-ACS患者年龄越大往往合并一些基础疾病，而且患者的血管弹性降低，血流相对缓慢，血液黏度增加呈现高凝状态从而会促进粥样斑块的形成、破裂或是糜烂，最终导致MACE的发生。而且老年患者常伴有不同程度的营养不良，如前所述患者营养状况水平也影响着患者的预后。本研究还发现，FAR、GRACE评分是NSTE-ACS患者发生MACE事件的独立危险因素。GRACE评分每增加1分，患者发生MACE事件的风险将为原来的1.058倍，FAR每增加1%，NSTE-ACS患者发生MACE事件的风险为原来的1.457倍。FAR水平与NSTE-ACS患者预后相关的可能原因如下：①FIB与动脉粥样斑块的形成、斑块的破裂及糜烂密切相关。FIB是凝血过程中重要的凝血因子，当血管内皮细胞受损时，启动内源性及外源性凝血系统，在凝血酶的作用下将FIB转变为纤维蛋白，从而促进血栓的形成。而且FIB还参与血小板的活化、聚集、炎症反应，FIB还可改变血管的通透性，刺激血管平滑肌细胞的增值，向血管内膜内迁移最终导致动脉粥样斑块的形成[20,21]。②血浆ALB是人体血清中含量最多的蛋白质，维持机体血浆胶体渗透压，作为载体运输多种物质，抵御微生物的入侵，参与血液凝固及纤溶系统。当白蛋白合成减少分解代谢增加时，会促使炎症反应增加，促使血管内皮功能破坏，增加了血液的黏度。前列环素(PGI2)是血小板聚集最有效的天然抑制剂，PGI2与血浆白蛋白的相互作用，可延长PGI2抗血小板聚集的时间。血清白蛋白可抑制肿瘤坏死因子诱导血管细胞黏附因子-1的表达，从而减少内皮细胞的凋亡[22]。③FAR为FIB及ALB的比值，因此FAR同样参与炎症反应，导致细胞因子的释放，使血小板激活、凝血系统激活，导致血液高凝状态及血液流变学异常，最终引起血栓栓塞事件的发生。

总之，术前FAR可作为NSTE-ACS患者PCI术后6个月发生MACE事件的独立预测因素，临床上可用于早期评估NSTE-ACS患者预后的情况。尤其对一些不具有实施急诊冠脉造影及急诊PCI的基层医院，这一简单易得的生物学指标对NSTE-ACS患者PCI后发生MACE事件的评估更具有临床意义。