心跳呼吸骤停患者心肺复苏术后早期实施连续性肾脏替代疗法临床观察

薛乾隆，贺英，王慧，杨李鹏，王会娟，韩树池，陈艳梅，张秀谦

河北北方学院附属第一医院，河北张家口 075000

心跳呼吸骤停为急诊科最常见的危急重症，其惟一有效的抢救途径为及时、高效的心肺复苏，随着心肺复苏技术的不断提高，自主循环恢复成功率也随之不断提高，但患者出院存活率却并未见明显增加，研究[1]指出这与复苏后并发多器官功能障碍综合征(PR-MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)密切相关。连续性肾脏替代疗法(CRRT)是临床新型治疗手段，其可通过滤过、吸附等方法连续地清除细胞因子、炎症递质、有毒物质等，从而纠正代谢紊乱，影响免疫炎症机制，促使机体内环境稳定，进而在治疗各种因素引起的MODS及SIRS中取得较好疗效[2,3]。研究[4]指出，CRRT可提高心肺复苏成功的心跳呼吸骤停患者的治疗有效性，促使疾病转归，但CRRT的具体治疗时机尚未明确。本研究对30例心跳呼吸骤停患者心肺复苏术后早期实施CRRT，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月～2018年3月河北北方学院附属第一医院收治的心肺复苏成功的心跳呼吸骤停患者60例。纳入标准：①年龄15～80岁；②昏迷变浅，出现各种反射者；③自主呼吸逐渐恢复者；④触摸到规律的颈动脉搏动者；⑤面色，口唇转为红润者；⑥双侧瞳孔缩小，对光反射恢复者；⑦自愿参加并签署知情同意书者等。排除标准：①因病情加重或其他原因中途退出者；②近3个月内使用激素、进行器官移植及肿瘤治疗以及慢性疾病终末期患者；③慢性肾脏病患者；④既往有慢性心血管系统、呼吸系统疾病史者；⑤无完整的病历资料者等。所有患者随机分为两组各30例。观察组男16例，女14例；年龄30～70(51.86±16.23)岁；心源性猝死23例，急性呼吸功能衰竭3例，急性脑卒中2例，脓毒症休克1例，低钾血症1例；心肺复苏开始至自主循环恢复(ROSC)10～30(19.52±9.23)min。对照组男17例，女13例；年龄31～68(48.86±15.94)岁；心源性猝死21例，急性呼吸功能衰竭3例，急性脑卒中3例，脓毒症休克1例，低钾血症2例；ROSC 10～30(20.58±9.34)min。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 CRRT应用方法 两组患者在复苏成功后均进行复苏后的常规生命支持治疗，包括营养神经、解痉、脱水、止血、激素、亚低温等治疗。观察组在持续治疗超过6 h疗效不理想时[尿量<0.5 mL/(kg·h)]即开始实施CRRT，对照组持续治疗超过24 h疗效不理想时开始实施CRRT。两组患者的CRRT均采用床边连续性静—静脉血液滤过透析的方式，所用仪器为金宝公司生产的连续性血液净化装置Prismaflex，滤器用Prismaflex M100 set，血管通路及股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管用ARROW单针双腔一次性血液透析导管，置换液为注射用水625 mL+25%葡萄糖10～20 mL+10%氯化钾5～10 mL+25%硫酸镁1.6 mL+5%氯化钙10～20 mL，250 mL的5%碳酸氢钠从另一通道滴入，置换量为25～35 mL/(kg·min)，血流量为100～300 mL/min，每天持续进行12～24 h，2组均连续治疗5 d。

1.3 血气、生化、炎症指标检测及健康状况评价 ①血气指标：采用GEM3000型血气分析仪(上海涵飞医疗器械有限公司)检测两组治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)与血浆实际碳酸氢盐(AB)值；②生化指标：于治疗前后抽取2组患者空腹外周静脉血各5.0 mL，以3 000 r/min的速度离心10 min，分离血清，采用全自动生化分析仪检测两组治疗前后血清尿素氮、肌酐与钠、钾；③炎症指标：血清制备同“②”，采用ELISA法检测两组两组治疗前后血清白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)，试剂盒由京基蛋生物科技有限公司提供。④急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分：采用APACHEⅡ评分[5]评定患者健康状况，APACHEⅡ评分包括生理、年龄和慢性病等13个条目，分数为0～60分，分值越高，代表疾病越严重，APACHEⅡ评分>20分提示病情危重，预后不好。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气指标比较 治疗前后血气指标比较见表1。

表1 两组治疗前后血气指标比较

2.2 两组治疗前后生化指标比较 治疗前后生化指标比较见表2。

表2 两组治疗前后生化指标比较

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 观察组治疗后前后APACHEⅡ评分分别为(22.83±5.16)、(14.08±4.15)分，对照组分别为(23.15±6.03)、(19.78±4.46)分，两组分别与同组治疗前比较，两组治疗后比较，P均<0.05。

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前后血清炎症因子水平比较见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

3 讨论

心跳呼吸骤停是临床常见的病死极高的心脏急症之一，主要表现为心脏射血功能的突然终止，重要器官严重缺血、缺氧，大动脉搏动与心音消失等，患者经心肺复苏恢复自主循环后，并未脱离危险期，机体将进入到一个新的病理生理过程，约70%的患者会出现复苏后综合征，仍有死亡风险[6]。复苏后综合征是MODS的一种特殊表现形式，发病基础均为SIRS，其中MODS是因多种原因而导致的机体炎症反应失控，继而引起的全身多个组织、器官的损伤，各种炎症介质、细胞因子可加剧SIRS，最终导致MODS发生[7]。因此，心肺复苏术后予以适当的治疗以缓解SIRS、MODS，是改善心跳呼吸骤停患者预后的关键。研究[8,9]认为，心肺复苏术后的治疗重点在于阻断或控制其后出现的一系列病理连锁反应，临床常用疗法为营养神经、解痉、脱水、止血、激素、亚低温等常规生命支持治疗，但无法从根本上产生治疗作用，有效预防心肺复苏术后SIRS、MODS产生。

CRRT是一种肾脏替代治疗方法，对高分解代谢、液体负荷过多的患者具有维持血流动力学稳定的作用，从而改善预后[10,11]。近年来，CRRT技术已从肾脏疾病逐渐扩大到多器官功能衰竭、脓毒症休克、重症胰腺炎及挤压综合征等多种危重疾病的治疗，可通过调节机体免疫力、改善机体炎症反应以及减少机体内毒素含量等，改善机体内环境，达到治疗疾病的目的[12,13]。但不同的CRRT时间可能对治疗效果产生不同的影响，文献[14]报道CRRT的疗效与治疗开始时免疫系统所处状态有关，早期开始CRRT对改善严重脓毒症患者单核细胞功能有利，且早期治疗的效果比晚期更显著。生化指标、血气指标均可反映MODS的严重程度，IL-1β、IL-6、IL-8是临床常见的促炎症因子可直接参与SIRS的发生、发展，IL-10则是抗炎症因子，也具有调节机体免疫功能的作用，其水平与炎症反应程度呈负相关[15,16]。本研究显示，观察组治疗后PaO2、SaO2、IL-10水平高于对照组，PCO2、AB、肌酐、尿素氮、钠、钾、IL-1β、IL-6、IL-8水平及APACHEⅡ评分低于对照组，提示早期CRRT可有效改善患者血气指标及生化指标水平，同时降低患者炎症因子水平及APACHEⅡ评分。因心肺复苏术后早期进行CRRT可为患者的抢救创造了时间条件，可及时、有效、连续地清除循环中的炎症递质，调节机体SaO2与酸碱平衡，进而使pH值恢复到正常范围，及时纠正了机体的代谢紊乱，调节了水、电解质平衡，使机体内钠、钾结合力处于稳定状态，从而改善机体内环境，并维持血流动力学稳定，进而阻断炎症级联反应，促使肌酐、尿素氮水平降低，有效改善肾功能及呼吸功能，最终缓解炎症递质对免疫细胞功能的抑制作用，有效缓解病情，降低APACHEⅡ评分，有利于患者的早期恢复[17～19]。

总之，心肺复苏术后早期开展CRRT可有效改善患者血气指标及生化指标水平，同时降低患者炎症因子水平，抑制炎症反应，进而有效缓解病情，降低APACHEⅡ评分，有利于患者的早期恢复。