保留子宫的腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术治疗年轻重度子宫脱垂患者效果观察

彭荣芳，林芳，钟爱群，秦炜，曾荔

佛山市高明区人民医院，广东佛山 528500

子宫脱垂是中老年妇女的常见问题，但产后的年轻妇女也时有发生，甚至有报道称未生育的年轻女性患者发生率也达2%左右[1]。年轻重度子宫脱垂患者迫切要求保留子宫和最大限度地保护性功能，手术是治疗此类患者的主要方式，理想术式包括高位宫骶韧带悬吊术、阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术[1～3]。但有报道，高位宫骶韧带悬吊术利用薄弱的宫骶韧带作为支撑结构，随着时间的延长，复发率也可能相应增加。而阴道骶骨固定术使用网片，导致出现网片暴露、侵蚀等远期并发症，处理困难[1,2]。骶棘韧带位置固定、粗壮坚韧，是子宫悬吊的有力附着点，因其位于盆腔深部，经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)和腹腔镜骶棘韧带悬吊术(LSSLF)查找骶棘韧带时需格外谨慎，可防止损伤神经、血管和直肠等[4～6]。成星函等[7]2017年首次介绍了腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术(LPASLS)，该术式对LSSLF进行了改良，简化了查找骶棘韧带的步骤，降低了术中并发症的发生率，是治疗子宫脱垂患者的理想术式，但该术式需切除子宫。我科在成星函等[7]的术式基础上，受宫颈癌根治术分离冈林间隙的启发，发现在骶韧带外前侧、主韧带下内方和梨状肌内上方之间有一个间隙，经后路分离疏松的右侧直肠侧间隙，继续向前向外拨开子宫主韧带，向下压梨状肌，渐达间隙底部即可暴露骶棘韧带，将右侧骶主韧带复合体缝合固定在右侧骶棘韧带上，即保留子宫的LPASLS，此术式降低了查找和缝合骶棘韧带的难度，是一种治疗要求保留子宫的年轻重度子宫脱垂患者的新思路[8]。本研究采用保留子宫的LPASLS治疗年轻重度子宫脱垂患者20例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月～2020年2月佛山市高明区人民医院收治的年轻重度子宫脱垂患者40例。纳入标准：子宫脱垂POP-Q分度[9]为Ⅲ度及以上并要求保留子宫的患者；年龄≤45岁；已签治疗知情同意书者。排除标准：有严重心肺疾病等合并症无法耐受手术；凝血功能障碍者；无法完成随访者。40例患者按照治疗术式不同分为两组。观察组20例，年龄32～45(36.8±4.8)岁；孕次1～6(4.3±1.2)次；产次1～4(3.1±0.6)次；体质量52～62(56.32±4.35)kg；POP-Q分度Ⅲ度18例，Ⅳ度2例；伴前、后阴道壁脱垂8例，伴阴道前壁脱垂6例，伴阴道后壁脱垂4例，仅子宫脱垂者2例。对照组20例，年龄32～45(36.5±4.6)岁；孕次1～6(4.4±1.3)次；产次1～4(3.2±0.7)次；体质量52～62(56.34±4.65)kg；POP-Q分度Ⅲ度18例，Ⅳ度2例；伴前、后阴道壁脱垂8例，伴阴道前壁脱垂7例，伴阴道后壁脱垂3例，仅子宫脱垂者2例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 ①观察组：采用保留子宫的LPASLS：患者均经宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变，超声或宫腔镜检查排除附件及子宫内膜病变，治疗前冲洗阴道3 d，治疗前1晚清洁灌肠。采用气管插管静脉复合全麻，取膀胱截石位。消毒腹部及外阴阴道后铺巾，暴露下腹部及会阴部，完成阴道手术后安置简易举宫器。沿脐轮上沿做长约1 cm切口，气腹针穿刺人工气腹后，置入10 mm穿刺器和腹腔镜，左下腹分别置入2个5 mm穿刺器作为操作通道，将子宫前举，充分暴露陶氏腔，仔细辨认右侧输尿管走形及右侧骶韧带，超声刀沿右侧骶韧带打开后腹膜，至骶韧带子宫附着部位，切口长约6 cm，稍加分离以暴露右侧骶主韧带复合体，阴道内确认相当于右后穹窿顶部。左手操作钳提起骶韧带，右手用分离钳沿骶韧带钝性向前向下探入，便可轻松进入疏松的右侧直肠侧间隙，继续向前向外拨开子宫主韧带，向下压梨状肌，渐渐达间隙底部，即可见从右至左横行的粗壮结实的骶棘韧带，钳触右侧的坐骨棘有明显的骨质感，通过直肠指诊进一步确认，组织钳在距坐骨棘4 cm处钳夹提起骶棘韧带，用0号Maxon尼龙线钳两侧间断缝合2针，深约5 mm，分别与右侧骶主韧带复合体缝合后打结[8]。找对间隙则术中无出血或仅有少许出血，用双极电凝止血后，用2-0可吸收肠线关闭腹膜。术后按常规护理，留置尿管2～3 d，拔管时测量残余尿，必要时再次留置尿管，预防性应用抗生素48～72 h。②对照组：采用保留子宫的SSLF：患者治疗前准备同“①”。患者均经宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变，超声或宫腔镜检查排除附件及子宫内膜病变，治疗前冲洗阴道3 d，治疗前1晚清洁灌肠。采用腰麻—硬膜外联合麻醉，取膀胱截石位，消毒外阴阴道后铺巾，暴露会阴部，沿阴道后壁偏右侧直肠侧间隙注入肾上腺素生理盐水(1∶20万U)100～200 mL，中线偏右切开阴道后壁黏膜5 cm，分离右侧直肠间隙并充分显露右侧子宫骶韧带附着处，置入阴道后壁拉钩，充分暴露坐骨棘和骶棘韧带，用特制的骶棘韧带缝合器和不可吸收缝线将右侧阴道穹窿顶端骶韧带附着处缝合固定在右侧骶棘韧带上，共2针，缝线位置位于坐骨棘突后内侧1.0～1.5 cm，使宫颈外口位于坐骨棘水平上，直肠指检确定无肠壁穿透后常规缝合阴道后壁切口，阴道填塞碘伏纱布压迫止血，24～48 h后取出[10]。术后处理同“①”。

1.3 观察方法 ①记录两组患者的手术时间、术中出血量、自主排尿时间和术后住院天数；②POP-Q评分：测量Aa、Ba、Ap、Bp、C和D指示点，根据标准POP-Q分度法进行分度，评估治疗效果，POP-Q分度为0度或Ⅰ度为手术有效即解剖治愈[11];③生活质量评分：采用盆底功能障碍性疾病症状问卷(PFDI-20)和盆底疾病生活质量影响问卷简表(PFIQ-7)进行生活质量评价，评分越低表示对患者的生活质量影响越小，采用电话随访了解患者性生活质量[12,13]；④术后近期恢复及复发情况：记录患者术后近期恢复及复发(POP-Q分度为Ⅱ度及以上)情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、自主排尿时间、术后住院时间比较 两组手术时间、术中出血量、自主排尿时间、术后住院时间比较见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、自主排尿时间、术后住院时间比较

2.2 两组治疗前后POP-Q评分比较 治疗前后POP-Q评分比较见表2。

表2 两组治疗前后POP-Q评分比较(分，

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较 治疗前后生活质量评分比较见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较(分，

2.4 两组术后近期恢复情况比较 两组患者术后恢复良好，均获得解剖治愈，下腹部坠胀感消失，拔尿管后无排尿及排便异常，无复发及其他术后并发症发生。观察组有9例术后第1天有感骶尾部轻微疼痛，均未予干预，3～4 d自行缓解；对照组有7例术后第1天诉右侧腿痛，予镇痛治疗后自愈。

3 讨论

子宫脱垂是中老年妇女的常见疾病，但产后甚至未生育女性也有发生，常伴有阴道前后壁脱垂，严重影响年轻患者的身心健康和生活质量，可能与盆底肌肉功能障碍或筋膜缺陷有关[1,14,15]。针对相对年轻、有生育需求和性生活需求，且强烈要求保留子宫的重度子宫脱垂患者，手术治疗是关键，目前比较理想的术式包括高位宫骶韧带悬吊术、阴道骶骨固定术和骶棘韧带固定术[1～3]。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术虽可保留子宫，但因其选择宫骶韧带作为支撑结构，着力点较薄弱，随着时间延长，复发的风险亦可能相应增加[1]。阴道骶骨固定术涉及网片，价格昂贵，且使用网片导致的远期并发症如网片暴露、侵蚀等处理较困难[2]。而骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，为子宫悬吊提供了坚固可靠的着力点[16]。利用骶棘韧带作为附着点进行盆底重建手术，效果肯定，复发率低。保留子宫的SSLF手术创伤小，无需开腹，但查找骶棘韧带困难，不易暴露及辨认，易损伤神经、血管和直肠等，缝合亦有难度，多为盲穿，不可在直视下缝合骶棘韧带，难以保证缝合到位，需用到特制的缝合器，易造成血管损伤、肠瘘和血肿等并发症，且深部操作出血后止血困难[16,17]。LSSLF经膀胱前方、紧贴两侧盆侧壁分离，创面宽广，手术路径长，缝合骶棘韧带外侧段，损伤后方阴部血管和神经几率大，缝合深度不易掌握，可能撕裂滑脱，可靠性差，可能损伤膀胱或输尿管[6,7]。成星函等[7]和Kong等[18]介绍的LPASLS是在LSSLF的基础上改变了手术入路，于右侧直肠旁沟和右侧输尿管内侧直接切开腹膜，逐步暴露骶棘韧带，剥离面小很多，而且此处为疏松组织，避开了主要的阴部血管和神经区域，简化了查找骶棘韧带的步骤，减少了大出血的几率，缝合可在直视下完成，该术式治疗重度子宫脱垂患者疗效显著，安全可行，但需切除子宫。

保留子宫的LPASLS是在成星函等[7]切除子宫的LPASLS的基础上，受开腹宫颈癌根治术分离冈林间隙的启发，同时遵循现代盆底“整体理论”的原则，经过不断学习与改进，逐渐形成的具有自我特色的一种手术方法[19]。保留子宫的LPASLS最突出的关键点在于发现了在骶韧带外前侧、主韧带下内方及梨状肌内上方之间有一间隙，此间隙为疏松组织，无神经血管，通过钝性分离此间隙直达盆底便可清晰暴露骶棘韧带及坐骨棘，通过直肠指诊确认后，缝合骶棘韧带完全在直视下进行，避免了神经和血管的损伤。缝合骶棘韧带时需注意，进针位置距离坐骨棘约1.5 cm处，深度是穿过骶棘韧带的1/2厚度，缝针后可提拉缝线检查缝线张力，查看韧带缝合的位置、宽度及厚度，确定缝线的牢靠程度，以降低术后复发率。保留子宫的LPASLS最大的优点是降低了查找和缝合骶棘韧带的难度，可使正常子宫得以保留，无手术并发症发生，是治疗保留子宫的年轻重度子宫脱垂患者的新思路。本研究显示，两组患者术后均恢复良好，大小便均正常，治疗前症状均已消失。两组治疗后POP-Q各指示点测量值、PFDI-20和PFIQ-7评分比较均无统计学差异，提示两种术式疗效相当。两组治疗后均未发现远期并发症，无复发，治疗后POP-Q各指示点测量值与治疗前比较均减小，提示手术治疗均有效；两组治疗后PFDI-20和PFIQ-7评分均低于治疗前，提示两组患者生活质量均明显改善。上述结果与李欢等[20]研究结果相似，提示两种术式对于要求保留子宫的年轻重度子宫脱垂患者来说疗效均显著且相当。本研究还显示，与对照组比较，观察组术中手术时间长，术中出血量少，自主排尿时间和术后住院天数比较无差异，此结果与王玉玲等[1]研究结果类似，提示保留子宫的LPASLS虽手术时间稍长，但术中出血量明显减少，降低了术中发生严重并发症的风险，且并未因手术时间较长对患者造成不良后果，更安全有效。

总之，保留子宫的LPASLS和保留子宫的SSLF治疗要求保留子宫的年轻重度子宫脱垂患者临床效果均显著，且疗效相当，但保留子宫的LPASLS降低了查找和缝合骶棘韧带的难度，虽手术时间稍长，但术中出血量明显减少，极大降低了发生术中并发症的风险，更安全有效。