血清同型半胱氨酸与D- 二聚体、叶酸、维生素B12 联合检测对复发性流产早期预防的意义

苏占营，吴成亮，辜敏，江旺航，张琴

（九江市妇幼保健院1.辅助生殖科；2.检验科，江西 九江332000）

复发性流产（RSA）指同一性伴侣连续发生2次或2 次以上的自然流产, 约占育龄女性的1%~2%，多数为早期流产，其发病机制复杂，临床诊疗过程中往往难以发现其明确病因[1,2]。血清同型半胱氨酸是体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，其代谢依赖的酶缺陷和（或）叶酸及B 组维生素缺乏时,可引起高同型半胱氨酸血症,B 组维生素（叶酸、维生素B12）是Hcy 代谢中必要的辅助因子[3,4]。 1976 年首次通过流行病学研究发现同型半胱氨酸为心血管疾病的一个独立危险因素[5]。 近年来国内外学者发现高同型半胱氨酸血症可引起血液高凝状态,导致胎盘微血栓形成进而引发复发性流产，D-二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，可有效判断孕妇机体高凝状态[6]。 本研究数据通过对科室已确诊的72 例复发性流产患者与有正常生育史的60 例患者比对其血清同型半胱氨酸与D-二聚体、叶酸、维生素B12水平，探讨上述监测指标与复发性流产的关系,为复发性流产的早期预防和干预提供临床依据。 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选出2015 年1 月到2018 年6月期间在我科接受治疗的72 例不明原因复发性流产患者作为研究对象,所有患者均为不明原因复发性流产,将该组72 例患者设为复发性流产(RSA)组，该组患者均符合以下条件：⑴自然流产次数≧2； ⑵女性患者B 超排查无生殖系统解刨学异常；⑶夫妻双方外周血染色体检查核型正常； ⑷内分泌系统正常，无甲状腺系统疾病。 另选择同期在我院进行孕前检查的有过正常生育史的妇女60 例作为对照组, 对照组所有患者均为经产妇且无流产、死胎等不良孕产史。

1.2 标本采集与检测 RSA 组与对照组患者均空腹采集5ml 新鲜静脉血置于促凝管中，静置1h 后3000r/min 离心5min 取血清检测血清同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12，同时空腹采集患者5~6mL 新鲜静脉血置于抗凝管中,静置1h 后3000r/min 离心10min 取血浆检测D-二聚体。 血清同型半胱氨酸（Hcy）采用双试剂循环酶法检测，叶酸、维生素B12采用放射免疫法检测，D-二聚体采用免疫比浊法测定。

1.3 统计学方法 患者的计量资料使用SPSS 20.0统计软件,采用单因素方差分析法和LSD 双重比较法、两样本t 检验进行统计分析，数据采用x±s 表示, 两组间比较同型半胱氨酸Hcy、D-二聚体、叶酸、维生素B12间关系采用Spearman 相关性分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间同型半胱氨酸Hcy、D-二聚体、 叶酸、维生素B12比较 复发性流产（RSA）组同型半胱氨酸Hcy、D-二聚体明显高于对照组，而叶酸、维生素B12则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组间同型半胱氨酸Hcy、D- 二聚体、叶酸、维生素B12 比较

2.2 血清同型半胱氨酸与D-二聚体、叶酸、维生素B12的相关性分析 复发性流产（RSA）组患者HCY与叶酸、维生素B12呈负相关，而与D-二聚体呈正相关。 见表2。

表2 同型半胱氨酸与D- 二聚体、叶酸、维生素B12 的相关性分析

2.3 复发性流产组与相关指标的OR 值的比较 同型半胱氨酸（HCY）D-二聚体增高是其危险因素，叶酸、维生素B12则为保护因素。

表3 复发性流产组与相关指标的OR 值的比较

3 讨论

伴随着国家二孩政策的出台与实施,提高人口数量与质量成为国家发展战略,然而遗憾的是不孕不育及流产率在育龄人口中逐年增加,如何及时扭转这一局势成为实施国家人口健康战略的关键一战。复发性流产（RSA）作为妊娠不良事件给育龄妇女带来了极大的痛苦，其发病机制复杂，涵盖了遗传学异常、解剖学异常、免疫内分泌异常以及凝血功能异常等众多因素[7,8]。 近年来，国内外学者在研究遗传性血栓形成倾向中发现凝血功能异常与RSA 密切相关，易栓症形成静脉血栓栓塞，引起胎盘灌注不足，发生在妊娠早期往往引起流产，而晚期则常常引起胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥或死胎等不良结局[9,10]。

遗传研究发现MTHFR 基因突变和（或）叶酸、维生素B12缺乏导致同型半胱氨酸（Hcy）代谢途径异常形成高Hcy 血症[11]。 高浓度Hcy 损伤血管内皮细胞，促使血管内皮细胞增生，破坏机体凝血-纤溶系统平衡[12]，高Hcy 血症患者胎盘有明显的绒毛及蜕膜血管化不良易导致流产发生。 D-二聚体是血浆中纤维蛋白原在凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体，为纤维蛋白降解的最小片段，其水平增高反映体内纤溶系统亢进,可作为监测体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。

国内早期的报道往往倾向于只关注同型半胱氨酸与复发性流产的关系[13-15]，现在更倾向于利用联合检测的方法来预测复发性流产的发生,国内研究发现血清内的同型半胱氨酸对胚胎具有直接毒性作用[16]，可刺激胎盘氧自由基的产生与释放，损伤血管内皮细胞。 在正常妊娠过程中，血清半胱氨酸浓度呈现显著下降趋势,一般在孕期20~28 周达到最低水平,如持续增高则易导致胚胎供血不足最终引起胎儿死亡。

本研究通过对复发性流产患者与健康人群数据比对，发现其同型半胱氨酸、D-二聚体均高于对照组，与此同时叶酸、维生素B12却低于对照组且均有统计学意义,复发性流产组数据表明血清同型半胱氨酸(Hcy)、D-二聚体呈正相关且与叶酸、维生素B12呈负相关, 此研究结果与国内共识一致[17,18]。临床对于复发性流产的预防可以根据血清同型半胱氨酸以及D-二聚体的监测，采用补充叶酸、维生素B12的方法，根据监测结果及时调整用量促进血清同型半胱氨酸的代谢,保胎过程中也可以针对机体高凝状态适当给予小剂量的阿司匹林和低剂量的肝素治疗。