肝胆外科患者术后并发胆漏危险因素分析及防治策略

祁傅

肝脏是人体重要组织器官，具有分泌胆汁、参与机体代谢及造血再生等功能。随着肝胆疾病的增多，肝胆手术已成为普通外科最为常见的手术类型[1]。肝胆系统解剖复杂，故肝胆手术较为复杂，在手术过程中常需要对患者的胆囊部位进行切开、缝合、下置引流管等操作，这些步骤均可能对胆囊产生威胁，造成胆道通路受阻致胆汁排除障碍，引发胆汁非正常泄漏或胆管通路愈合障碍，导致胆漏发生[2]。胆漏发生的原因较为复杂，可分为继发性和原发性，继发性多为手术后发生，而绝大多数胆漏均发生在肝胆手术术后，故对于胆漏防治的对策要参考手术因素及患者具体情况而定[3]。肝胆疾病患者术后发生胆漏的情况屡见不鲜，若对胆漏不加以处理或处理不及时患者将承受巨大痛苦并可能就此引发各种疾病，带来医患纠纷[4]。因此，最大程度避免胆漏的发生，对肝胆外科患者术后发生胆漏的情况进行分析并制定有效的防治策略变得至关重要[5]。故笔者通过对肝胆外科患者术后并发胆漏危险因素统计分析及防治策略的制定，为临床防治此类事件提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年1月在我院普外科行肝胆外科手术的330例患者纳入本研究，按是否发生术后胆漏分为胆漏组及非胆漏组，其中胆漏组34例，男21例，女13例；年龄24～72岁，平均年龄(50.95±8.17)岁。非胆漏组296例，男170例，女126例；年龄25～73岁，平均年龄(49.55±7.81)岁。后续研究将术后发生胆漏的34例患者按治疗方案分为非手术治疗组及手术治疗组，其中非手术治疗组20例，男14例，女6例，年龄26～68岁，平均年龄(50.22±8.82)岁；手术治疗组14例，男8例，女6例，年龄25～70岁，平均年龄(51.41±8.67)岁。两组患者性别年龄等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 所选患者均进行肝胆外科手术(包括胆囊切除术、胆管探查术、胆管取石联合胆管缝合术、胆肠吻合术、肝组织切除术等)；术后若发生胆漏明确诊断[6](胆汁经窦道或手术引流管流出；若无引流管则需在超声检查下腹腔穿刺判断后明确胆汁情况；若仍无法判断，两次引流中检测胆红素＞17.1 μmol/L)；病例资料完整；患者及家属同意参加，自愿知情。

1.3 排除标准 非肝胆外科手术类型；病历资料不完整；因非肝胆系统疾病已进行其他脏器切除的患者；对胆漏无法确诊者或诊断不明确；合并严重功能障碍威胁生命者；精神类障碍无法配合；存在自身免疫性疾病；依从性较差或因各种原因不接受本研究者。

1.4 方法 危险因素分析：对本研究入选病例进行资料收集，观察330例肝胆外科手术患者术后发生胆漏的情况，并记录患者的一般情况(如性别、年龄、BMI指数、基础疾病情况等)、手术情况(如手术方式、手术类型、手术时间、是否为初次手术、术者经验等)、疾病情况(是否合并胆囊炎、胆囊结石等)及指标情况(术前胆红素水平、术前血清白蛋白水平及术中输血量)，对上述数据进行单因素分析及Logistic回归分析。防治策略的回顾性研究：将术后并发胆漏的34例患者按治疗方案分为非手术治疗组及手术治疗组，非手术治疗组患者均进行常规治疗，嘱患者保持右侧卧体位，禁食水，行插管引流以减轻压力，营养支持，维持水电解质稳定，抑制消化酶分泌，必要时予抗生素治疗。对进行上述常规治疗后症状仍较重、并伴有急腹症的患者纳入手术治疗组，进行手术治疗。

1.5 疗效判定[7]显效：接受治疗后患者各症状体征完全消失，CT检查提示腹腔及肝下无积液；有效：接受治疗后患者各症状体征明显缓解，CT检查提示腹腔及肝下积液明显减少；无效：接受治疗后患者各症状体征无明显改善，甚至有恶化倾向，CT检查提示腹腔及肝下依然存在较多积液。

1.6 统计学方法 本研究数据采用SPSS 18.0软件统计与分析，其中年龄、BMI等计量资料采用t检验方法，疗效判定等计数资料采用χ2检验。以性别、年龄、手术方式、手术类型、手术时间、是否合并胆囊炎、是否合并胆囊结石等作为自变量，以是否发生胆漏作为因变量进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝胆外科患者术后并发胆漏临床资料的单因素分析 本研究纳入的330例肝胆外科手术患者中，共有34例发生术后胆漏，发生率10.3%。对可能影响胆漏发生的临床资料进行比较，结果显示两组患者在手术方式、是否为初次手术、术者经验、手术类型、术前胆红素、合并胆管炎、合并胆囊结石，此7项因素对胆漏的发生的影响作用差异具有统计学意义(P＜0.05)；而性别、年龄、手术时间、体重指数、合并糖尿病、合并高血压、术前白蛋白水平及手术出血量，此8项指标两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 相关影响因素赋值及多因素Logistics回归分析 根据单因素分析结果，对15项指标进行分类赋值，见表2。多因素Logistics回归分析结果显示，肝胆外科患者术后并发胆漏的危险因素分别为：腹腔镜手术、急诊手术、非初次手术、合并胆囊结石、合并胆管炎、术前胆红素＞17.1 μmol/L(P＜0.05)，见表3。

2.3 防治策略回顾性研究中手术治疗组及非手术治疗组疗效比较 结果显示非手术治疗组总有效率为90.00%，高于手术治疗组57.14%的总有效率(P＜0.05)，见表4。

表1 肝胆外科患者术后并发胆漏临床资料的单因素分析[n，(±s)]

表1 肝胆外科患者术后并发胆漏临床资料的单因素分析[n，(±s)]

影响因素 胆漏组(n＝34) 非胆漏组(n＝296) 统计量 P值年龄/岁χ2＝0.447 0.663＞60 9 95≤60 25 201性别?男χ2＝0.501 0.416 22 170女12 126手术时间/min 190.75±29.87 186.21±27.94 t＝0.891 0.374体重指数 23.18±4.33 24.32±3.63 t＝1.699 0.090合并糖尿病是3否χ2＝0.52 0.471 39 31 257

续表1 肝胆外科患者术后并发胆漏临床资料的单因素分析[n，(±s)]

续表1 肝胆外科患者术后并发胆漏临床资料的单因素分析[n，(±s)]

影响因素 胆漏组(n＝34) 非胆漏组(n＝296) 统计量 P值合并高血压χ2＝0.295 0.587是8 58否26 238手术方式χ2＝4.301 0.038开腹手术 12 160腹腔镜手术 22 136手术类型χ2＝5.989 0.014急诊手术 13 59择期手术 21 237?初次手术χ2＝18.67 ＜0.001是13 219否21 77术者经验/年χ2＝15.103 1 ＜0.001 0～10 27 131＞10 7 165术前胆红素/(μmol·L-1)χ2＝5.065 0.024＜17.1 13 163＞17.1 21 133术前白蛋白/(g·L-1)χ2＝0.654 0.419＞35 16 142≤35 18 154术中失血量/mL χ2＝0.268 0.605＞70 19 179＜70 15 117合并胆管炎χ2＝8.32 0.004是17 78否17 218合并胆囊结石χ2＝7.533 0.006是否13 21 54 242

表2 相关影响因素赋值情况

表3 并发胆漏的多因素Logistics 回归分析

表4 手术治疗组及非手术治疗组疗效比较(n)

3 讨论

胆漏为肝胆手术中较易发生的并发症，是胆汁或胆汁附着液异常排出，根据流出位置可分为胆内漏及胆外漏[8]。在肝胆外科手术中，任何触及胆囊或胆囊外围组织的操作均有可能造成胆道通路受损，引起解剖形态改变而发生胆漏[9]。患者在肝胆外科术后发生胆漏会产生呕吐、腹痛腹胀、高热等临床表现，通过腹腔引流可发现胆汁样液体，或穿刺后可取得胆汁，影像学可提示右上腹积液存在，实验室检查提示粒细胞增多[10]。

本研究结果显示，肝胆外科患者术后并发胆漏的发生率为10.3%，与刘学礼等[11]研究结果相似。在单因素分析中显示，手术方式、是否为初次手术、术者经验、手术类型、术前胆红素、合并胆管炎、合并胆囊结石，此7项因素对胆漏的发生的影响作用差异具有统计学意义(P＜0.05)。多因素分析显示腹腔镜手术、急诊手术、非初次手术、合并胆囊结石、合并胆管炎及术前胆红素＞17.1 μmol/L为并发胆漏的危险因素。开腹手术与腹腔镜手术相比最直观的是术者视野的变化，腹腔镜手术依靠视镜位置的移动来获取视野，同时对多个术者间的协作默契有一定要求，因腹腔脏器等各组织结构复杂，视野能否清晰与腹腔内脂肪厚度、病变程度及操作部位息息相关，故操作难度较大，而开腹手术时术者可清晰直观的面对患者腹腔各组织结构，“误伤”概率较低；此外，腹腔镜手术对于术者的经验有一定要求，经验尚缺者更易引起机械性损伤事件，故腹腔镜手术为并发胆漏的危险因素[12]。本研究中急诊手术为肝胆外科术后并发胆漏的危险因素，因肝胆结构及手术操作的复杂性，急诊手术常导致医生对疾病的了解不够彻底，且急诊患者局部组织常伴有水肿黏连，此时手术不利于预后；而择期手术不仅可令术者对疾病及患者做充足的了解，择期手术患者在经过一段时间的检查及保守治疗后，机体代谢相对稳定，可增加患者的耐受程度，减少术后并发症，故建议患者在择期手术允许的情况下尽量择期进行。合并胆管炎可使胆囊三角区域及周围水肿而产生组织粘连，使肝胆组织结构不能清晰呈现，增加手术难度[13]。合并胆囊结石可增加结石组织对胆管通路造成物理机械性损伤的风险，同时增加胆道损伤的风险[14]。非初次手术患者在此前手术过程中会造成不同程度的肝胆损伤，且机体耐受程度会低于初次手术患者[15]。术前胆红素过高提示患者有黄疸发生，有研究表明，黄疸患者自身组织愈合能力较差，在行手术治疗后受损的肝胆组织不易于恢复及愈合[16]。在本研究中发现，非手术治疗组总有效率高于手术治疗组(P＜0.05)，提示非手术治疗更适用于术后胆漏的治疗。故对于胆漏轻症患者应采用保守治疗方案，配合腹腔引流及抗炎治疗一般情况下均可有效阻止胆漏进展，避免盆腔脓肿、急性继发性腹膜炎等严重并发症。对于胆漏重症患者来说应立即开展相应的保守治疗，根据不同情况及患者状态及时处理，必要时行腹腔穿刺等手术干预。

综上所述，在行肝胆外科手术中应谨慎选择腹腔镜手术，并熟练掌握腹腔镜术式操作流程；尽量选择经验丰富的医者；谨慎对待非初次手术患者；在择期手术允许的情况下尽量择期进行，并在术前尽量纠正患者胆管炎、胆囊结石及黄疸情况。若患者在术后并发胆漏，应首先选择非手术治疗，并监测患者情况，必要时行手术干预。