IVF-ET周期单卵泡的大小及雌二醇水平日平均增长值对妊娠率的影响

石冬梅，康卉娴，杜 娟，包俊华

不孕不育症已经以常见病、多发病的模式吸引着人们的关注[1]，针对不孕不育症的治疗，终极方案就是人类辅助生殖技术。人类辅助生殖技术从开始探索到现在，妊娠率逐年攀升，但也到了瓶颈，目前报道的妊娠率在40～60%[2]，为提高辅助助孕妊娠率，专家学者们通过调整助孕的各个环节，比如降调时间、启动时机、用药量、取卵时间等[3]，力图做到妊娠率的稳定与提高。本文通过观察分析控制性促排卵过程中单个卵泡雌二醇(E2)和卵泡大小日平均增长情况，来探索卵泡生长与卵子生长之间的规律，以精准控制性促排卵的思维掌控整个辅助助孕过程，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年9月-2019年12月就诊于银川市妇幼保健院生殖中心接受辅助助孕的59例患者。纳入标准：原发不孕，年龄≤38岁，因输卵管因素助孕，本次为第1周期助孕，且移植第3天新鲜胚胎，均采用卵泡期长方案控制性促排卵，未发生卵巢过度刺激综合征。排除标准：生殖系统畸形，合并代性谢疾病，具有子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、宫腔粘连等疾病。年龄24～38岁，平均(29.24±3.56)岁，不孕年限(3.63±2.18)年。

1.2 控制性促排卵方案：均采用卵泡期长方案控制性促排卵，于月经第2天给予曲普瑞林(GnRH-a，法国益普生生物制药公司)3.75 mg，肌肉注射，第32～36天根据卵泡大小和血清促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、E2情况行Gn(果纳芬，默克公司)112.5～150 U启动，最大卵泡达14 mm时加用尿促性素(HMG，丽珠集团丽珠制药厂)75U，当有3个以上18 mm卵泡时，停用Gn，当晚22时注射绒促性素(HCG，丽珠集团丽珠制药厂)8 000 U，36 h 左右取卵，取卵后第3天移植新鲜胚胎1～2枚。

1.3 内分泌检测：抽取外周静脉血，检测基础FSH、LH、E2、P、抗苗勒管激素(AMH)、Gn启动日FSH、LH、E2、最大卵泡达14 mm和HCG日LH、E2等指标。采用电化学法检测，按试剂说明书操作(试剂和设备均购自Roche Diagnostics GmbH公司)。

1.4 观察指标：按妊娠与否分为妊娠和未妊娠2组，比较2组间基础FSH，LH，E2，P，AMH、Gn启动日FSH、LH、E2最大卵泡达14 mm和HCG日LH、E2以及14 mm前、14 mm到HCG日E2和卵泡大小平均日增长、14 mm前、14 mm到HCG日E2和卵泡大小单个卵泡平均日增长的差异性。

1.5 统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件，计量资料2组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间基础性激素和促排指标的比较：2组间基础FSH，LH，E2，P，AMH，Gn启动日FSH、LH、E2，HCG日LH、E2以及Gn量，Gn天数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1-表2。

表1 2组间基础情况比较

表2 2组间控制性促排卵情况比较

2.2 2组的实验室情况：妊娠组的MII成熟卵率高于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组间获卵数、优胚率、移植胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组间实验室情况比较

2.3 E2浓度和卵泡大小平均日增长情况：E2浓度和卵泡大小的妊娠组14 mm前日增长和14 mm至HCG日日增长均低于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)，而卵泡大小的总体日增长差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 E2浓度和卵泡大小平均日增长情况比较

2.4 E2浓度和卵泡大小单个卵泡平均日增长情况：E2浓度的单个卵泡增长中妊娠组14 mm前日增长、14 mm至HCG日日增长和总体增长均低于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)，卵泡大小的单个卵泡增长中妊娠组14 mm至HCG日日增长和总体增长均低于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 E2浓度和卵泡大小单个卵泡平均日增长情况比较

3 讨论

自然状态下，卵子伴随着卵泡生长、单个卵泡优势化、卵泡成熟而成熟，并在相应的各个阶段分泌一定量的E2，E2分泌的量与卵泡生长相辅相成，才能获得成熟的卵子[4]。如果雌激素分泌过多或不足，过大或过小卵泡排卵，都会出现卵子成熟度不足或卵子老化[5]，而导致无法与精子结合[6]。控制性促排卵是希望通过人为的控制而获得更多优质成熟卵子，但多个卵泡的生长，很难达到一致性[7]。本研究分析了妊娠组与未妊娠组间单个卵泡血清E2和卵泡大小日平均生长情况，为临床IVF-ET周期实施控制性促排卵中达到卵泡同步化生长提供一定的参考依据。

本研究发现，2组间基础内分泌、启动日、Gn天数、HCG日E2差异无统计学意义的情况下，妊娠组卵子成熟率显著高于未妊娠组，而妊娠组E2的14 mm前日增长、14 mm至HCG日日增长、总体日增长，单个卵泡的14 mm前日增长、14 mm至HCG日日增长、总体日增长显著低于未妊娠组，差异有统计学意义，提示E2的日增长过快会导致卵子成熟率下降，与我们的前期研究是一致的[8]。李静等[9]认为E2过高或过低都会导致卵胞浆与核发育不同步、卵子质量下降，从而导致妊娠率下降。马晓龙等[10]报道，高E2会影响子宫内膜胞饮突的形成，缩短种植窗，导致子宫内膜腺体与基质发育不同步，使子宫内膜向分泌期转化不足，进而导致胚胎种植失败。由此可见，E2是控制性促排卵过程中的关键指标之一，监测并控制E2单卵泡日平均增长情况，有利于提高妊娠率。

卵泡大小是控制性促排卵过程中常规监测的指标之一，本研究中妊娠组卵泡大小的14 mm前日增长、14 mm至HCG日日增长均显著低于未妊娠组，而妊娠组单个卵泡平均14 mm至HCG日日增长、平均总体日增长显著高于未妊娠组，差异有统计学意义。提示妊娠组卵泡大小总体日增长虽然慢于未妊娠组，但单个卵泡的平均日增长却快于未妊娠组，特别是14 mm到HCG日目标卵泡的平均增长尤为重要，与现有报道一致[11-12]。由此说明，在控制性促排过程中，目标卵泡群的同步化生长非常重要，尤其是目标卵泡群达14 mm后的生长更需要密切关注[13]，与IVF-ET周期中的妊娠结局关系密切。

综上所述，IVF-ET周期控制性促排卵中 E2和卵泡大小的单卵泡日平均增长速度反映了卵泡和卵子的同步化生长的程度，并可能在一定程度上会影响子宫内膜的容受性，从而影响人类辅助生殖技术的妊娠率，因此，在控制性促排卵过程中，密切监测和控制血清E2和卵泡大小的单卵泡日平均增长速度，并以此为依据有望进一步提高卵子的质量，改善子宫内膜的容受性，从而进一步提高人类辅助生殖技术的临床妊娠率。